הילד הרביעי במשפחה - בחינם בקופת החולים: הטבה קטנה שמשרתת תחרות של מיליארדים

מי שמגדל ארבעה ילדים מכיר היטב את החשבון: עוד ילד בדרך כלל אומר עוד הוצאות. עוד אוכל, עוד בגדים, עוד חוגים ועוד כרטיס כמעט לכל מקום. אבל דווקא בקופות החולים הכלל הזה פתאום לא תקף. בתוכניות הביטוח המשלים, הילד הרביעי ולעיתים גם הילדים שאחריו יכולים להצטרף בלי להגדיל את התשלום המשפחתי.

מדובר בכמה עשרות שקלים בחודש, סכום שקל לא לשים לב אליו בתוך התקציב של משפחה גדולה. אלא שההנחה הזאת עומדת עכשיו במרכזו של הליך משפטי שיכול להשפיע על מאות אלפי משפחות - וגם על האופן שבו קופות החולים מתחרות ביניהן.

בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב אישר בשבוע שעבר לנהל תובענה ייצוגית נגד כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית סביב הפטור מדמי החבר בתוכניות השב"ן מהילד הרביעי במשפחה. חשוב להדגיש: זו עדיין אינה הכרעה בתביעה עצמה, ובשלב זה ההסדר ממשיך לפעול.

על פניו זו הנחה משפחתית פשוטה. משפחה גדולה משלמת עבור שלושה ילדים בתוכנית המשלימה, והילדים הבאים מצטרפים בתשלום מופחת או ללא תשלום, בהתאם לתוכנית. בתעריפים הנוכחיים מדובר בחיסכון שיכול להגיע לכמה מאות שקלים בשנה לכל ילד נוסף. במדריך ביזפורטל, קופות החולים בישראל 2026 - הסל, הכרטיס המשלים והמחיר האמיתי למשפחה, אפשר לראות את מבנה התעריפים והפערים בין הקופות.

אולם כאשר מכפילים את ההנחה הקטנה במספר המשפחות הרלוונטיות, מתקבל כבר סכום אחר לגמרי. נכון למאי 2026 יש בישראל 233,678 משפחות עם ארבעה ילדים ויותר שמקבלות קצבת ילדים. זו קבוצה גדולה מספיק כדי להפוך את הפטור מהטבה שולית למרכיב בעל משמעות בתחרות בין הקופות.

אם משתמשים לצורך המחשה בחיסכון של כ-410-370 שקל בשנה לילד רביעי, ומביאים בחשבון שרוב גדול מהציבור מחזיק בשב"ן, מגיעים לסדר גודל תיאורטי של עשרות מיליוני שקלים בשנה. החישוב בפועל כמובן מורכב יותר: יש משפחות עם חמישה, שישה ילדים ואף יותר, שיעור החברות בשב"ן אינו זהה בכל האוכלוסיות והמחירים משתנים בין הקופות ובין רובדי הביטוח. אבל דבר אחד ברור - מאחורי כמה עשרות שקלים בחשבון החודשי נמצא הרבה יותר כסף.

אז למה לקופה משתלם לתת לילד הרביעי להיכנס בחינם?

התשובה מתחילה בכך שקופת חולים לא מסתכלת רק על דמי השב"ן שמשלמת המשפחה. מבחינתה, משפחה חדשה פירושה קודם כל עוד מבוטחים.

חלק מרכזי מתקציב סל הבריאות מחולק בין הקופות באמצעות נוסחת הקפיטציה. במילים פשוטות, הכסף הולך בעקבות המבוטחים: ככל שלקופה יש נתח גדול יותר מהאוכלוסייה המשוקללת, כך היא מקבלת חלק גדול יותר מהמקורות. החישוב אינו מבוסס רק על מספר הראשים, אלא מתחשב בין היתר בגיל, במגדר ובמקום המגורים.

ביוני 2026 נספרו לצורך החישוב כ-9.77 מיליון נפשות, שהפכו לכ-10.66 מיליון נפשות משוקללות. חלקה של כללית עמד על כ-51.6%, מכבי על כ-28.25%, מאוחדת על כ-12.82% ולאומית על כ-7.35%. ילדים צעירים מקבלים בנוסחה משקל תקציבי נמוך יחסית למבוגרים, במיוחד בגילי 5-15, בעוד בני 65 ומעלה מקבלים משקל גבוה בהרבה.

• ביה"ד אישר ייצוגית נגד קופות החולים בשל הטבות למשפחות חרדיות
• שב״ן מול ביטוח פרטי: איפה משלמים פעמיים על אותו מנתח

וכאן מתחילה הכלכלה שמאחורי "הילד הרביעי בחינם". הקופה אולי מוותרת על כמה מאות שקלים בשנה בדמי שב"ן של ילד נוסף, אבל משפחה שבוחרת בה יכולה להביא איתה ארבעה, חמישה או שישה מבוטחים לסל הבסיסי.

אלה גם לא לקוחות לשנה. משפחה יכולה להישאר באותה קופה במשך שנים ארוכות. הילדים גדלים בתוכה, ההורים משתמשים ברופאי משפחה ובמומחים, ונוצר קשר שקשה יותר להחליף ככל שחולף הזמן. לכן הנחה קטנה יחסית יכולה להיות מבחינת הקופה מחיר סביר כדי למשוך משפחה שלמה.

משפחה אחת שעוברת קופה יכולה להעביר איתה שישה מבוטחים

המשמעות מתחדדת כשמסתכלים על המספרים. במאי 2026 היו לכללית כ-5.06 מיליון מבוטחים, למכבי כ-2.79 מיליון, למאוחדת כ-1.42 מיליון וללאומית כ-756 אלף.

בשוק כזה, משפחות הן לקוחות מעניינים במיוחד. אדם בודד שעובר קופה מוסיף מבוטח אחד. משפחה גדולה שעוברת יחד יכולה להזיז ארבעה, חמישה או שישה מבוטחים במהלך אחד. כשזה קורה לעשרות אלפי משפחות, ההשפעה כבר יכולה להגיע למאות אלפי מבוטחים ולחלחל גם לחלוקת התקציבים בין הקופות.

וזה קורה כאשר מצבן הכספי של הקופות ממילא אינו פשוט. בשנת 2024 רשמו ארבע קופות החולים יחד גירעון מצרפי של כ-347 מיליון שקל, כולל כספי תמיכה. כללית הציגה גירעון של כ-542 מיליון שקל, מכבי ומאוחדת סיימו בעודף ולאומית הייתה מאוזנת. באותה שנה העבירה המדינה לקופות תמיכות בהיקף של כ-4.1 מיליארד שקל.

• קונים ב-20 אלף שקל, משלמים עוד 4,300: כמה באמת עולה עסקת קרדיט?
• צריכים 100 אלף שקל? משיכה מוקדמת מהפנסיה עלולה לעלות 35 אלף שקל - וזו רק ההתחלה

לכן השאלה המשפטית על כמה עשרות שקלים בחודש נוגעת למעשה לשאלה רחבה יותר: האם שב"ן צריך להיות מתומחר לכל ילד בנפרד לפי קבוצת הגיל שלו, או שקופה רשאית לקבוע מחיר משפחתי ולהשתמש בו גם כחלק מהתחרות על המבוטחים?

אם הפטור יבוטל בסופו של דבר, משפחות עם ארבעה ילדים או יותר עלולות להרגיש את השינוי מיד בחיוב החודשי. מבחינת הקופות, המשמעות תהיה אובדן של הטבה שקל מאוד להסביר ללקוח: מהילד הרביעי אתם מפסיקים לשלם.

ואם הילד הרביעי לא משלם - מי כן?

כאן נמצאת גם הטענה מהצד השני. השב"ן מבוסס במידה מסוימת על ערבות הדדית בין העמיתים. אם קבוצה אחת מקבלת מחיר נמוך יותר, העלות אינה נעלמת; היא נספגת בתוך המערכת.

זו שאלה משמעותית במיוחד משום שלא כל מי שמשלם על שב"ן גם משתמש בו באותה מידה. מבקר המדינה כבר הצביע בעבר על פערים בשימוש בתוכניות בין אוכלוסיות ואזורים, לרבות מצב שבו תושבי הפריפריה רוכשים ביטוחים משלימים אך משתמשים בחלק מהשירותים בשיעור נמוך יותר מתושבי המרכז.

משרד הבריאות הקים צוות לבחינת סוגיית הפטור, ובית הדין הציב במרכז הדיון גם את שאלת הבסיס החוקי לתעריף המשפחתי. ההכרעה, אם וכאשר תגיע, עשויה לחרוג הרבה מעבר לילד הרביעי.

כי בסופו של דבר, הוויכוח אינו רק אם משפחה תחסוך עוד 30 או 40 שקל בחודש. הוא נוגע לשאלה עד כמה קופות החולים רשאיות לשחק עם המחיר כדי למשוך אליהן משפחות, מי מממן את ההנחות האלה בתוך השב"ן, ואיפה עובר הגבול בין ערבות הדדית לבין שיווק ותחרות על מבוטחים.