אחרי 20 שנות פרמיה: ביטוח ישיר הפסידה בטענת כפל ביטוח
מבוטח שהחזיק כ-20 שנה פוליסת משכנתא בביטוח ישיר, עם הרחבה לאובדן כושר עבודה, נפגע בשתי תאונות דרכים ופנה לקבל תגמולים. החברה סירבה. לטענתה הוא כבר מקבל תשלום ממגדל, ומדובר בכפל ביטוח. השופט הבכיר מנחם מריו קליין מבית משפט השלום בתל אביב דחה את הטענה וקבע שהפוליסה משלמת סכום שנקבע מראש, בלי קשר לשכר.
מה ההבדל בין שיפוי לסכום קצוב?
ביטוח אובדן כושר עבודה רגיל נועד להחליף הכנסה שנפגעה, והפסיקה רואה בו ביטוח נזק. על ביטוח כזה חל עקרון השיפוי: המבוטח מקבל פיצוי עד גובה ההפסד שלו בפועל, וכשיש שתי פוליסות לאותו סיכון, החברות מתחלקות בתשלום במקום לשלם פעמיים. זו הסיבה שיש מבוטחים שמגלים כפל ביטוחים רק כשהם מגישים תביעה. ביטוח חיים פועל אחרת. הוא משלם סכום שסוכם מראש, ומי שמחזיק שלוש פוליסות יקבל את שלושתן. סעיף 56(ד) לחוק חוזה הביטוח מאפשר גם לביטוח נזק לעבוד כך, אם הצדדים הסכימו מראש על שיעור הפיצוי.
התובע, יליד 1971, קנה את דירתו מכונס נכסים. בעדותו הסביר למה הוסיף את ההרחבה: "עשיתי את הדבר הזה כנגד כינוס נכסים, שהבנק לא ייקח לי את הבית". הוא עבד כטכנאי מיזוג אוויר, על גגות ובאתרי בנייה, ובהמשך פתח פיצרייה. בתאונה הראשונה, ב-2013, נשבר קרסולו. התאונה השנייה הייתה ב-2019.
הידעת?בכפל ביטוח אפשר לתבוע כל אחת מהחברות
מה הבטיח נציג המכירות?
ביטוח ישיר טענה, כפי שסוכמו טענותיה בפסק הדין, ש"אין לתובע זכאות לתגמולי ביטוח, הואיל וקיבל תשלום ממגדל", ושאי אפשר לשלם לו יותר מ-75% מהשכר שהרוויח בשנה שלפני התאונה. מגדל שילמה לו לפי שכר המינימום, משום שהכנסתו לפני התאונה הייתה נמוכה.
ההכרעה נשענה על תמליל שיחת המכירה. הנציג אמר לבני הזוג שהפרמיה החודשית תהיה 36 שקל, וש"מכסה בדיוק את ההוצאות של המשכנתא". אשת המבוטח וידאה שהתשלום תלוי בגובה ההחזר ולא במשכורת, והנציג אישר. במפרט הפוליסה הופיע לצד הכיסוי סכום חודשי קבוע בשקלים, כמו שלצד הכיסוי למקרה מוות הופיעה יתרת ההלוואה.
"נחה דעתי כי התובע רכש כיסוי לתשלומי החזר המשכנתא במקרה של אובדן כושר עבודה, בתלות בגובה החזרי המשכנתא וללא קשר לגובה השתכרותו עובר למקרה הביטוח", כתב השופט. "הנני קובע כי המצג שעולה משיחת המכירה גובר על תנאיה הכלליים של הפוליסה".
איזו הגדרה של אובדן כושר נבחרה?
מחלוקת נוספת נגעה להגדרה עצמה. החברה טענה שהמבוטח יכול היה לעסוק בעבודה סבירה אחרת. השופט קבע שנטל ההוכחה שהתנאי הזה נמסר למבוטח מוטל על החברה, ושבשיחת המכירה הוא כלל לא הוזכר. החישוב נעשה לפי העיסוק הספציפי של התובע.
ביטוח ישיר חויבה לשלם 3,764 שקל לחודש. אחרי התאונה הראשונה התשלום מתחיל בספטמבר 2017, בגלל התיישנות של שלוש שנים, ונמשך עד יוני 2018, אז קיבל התובע תעודת ממונה בטיחות. אחרי התאונה השנייה הוא נמשך עד שחזר לעבודה במאי 2022, בקיזוז כ-49 אלף שקל ששולמו לו. החברה תחזיר גם פרמיות ותשלם הוצאות ושכר טרחה בשיעור 23.4%.
השופט דחה את הבקשה להחיות פוליסת חיסכון שהמבוטח ביטל בעצמו, וגם את הדרישה לריבית מוגברת, משום ש"המדובר במחלוקת בתום - לב" (ת"א 46826-09-20).
