מה תעשו אם חברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם לביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי סטטיסטית, אחד מכל שלושה מבוגרים ימצא את עצמו במצב סיעודי בגיל מבוגר. קשה לחשוב על זה, המציאות לעיתים כואבת. הגדרת אדם כסיעודי עשויה להיות מעט שונה ממה שאנחנו מדמיינים במחשבה ראשונה. המצב הסיעודי יכול להתקיים בגוף או בנפש. בפן הפיזי, אדם מוגדר כסיעודי כאשר הוא אינו מסוגל לבצע לפחות 50 אחוזים מהפעולות הבסיסיות היומיומיות (רחצה, אכילה, שליטה בצרכים, שכיבה וקימה, ניידות וכד'). בפן הנפשי, אדם עשוי להיות מוגדר כסיעודי גם עקב מצב של תשישות נפש (פגיעה ביכולת הקוגניטיבית המובילה לירידה בזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן ופגיעה בתובנה ובשיפוט). מצב כזה מחייב את הימצאות אותו אדם תחת השגחה במרבית שעות היממה.
הטיפול באדם סיעודי קשה מאוד נפשית וכלכלית. אחד הפתרונות לעניין זה הוא ביטוח סיעודי. המדינה, באמצעות המוסד לביטוח לאומי, מסייעת במימון מסוים של עזרה בטיפול בביתו של אדם סיעודי. משרד הבריאות ישתתף בעלות המימון של אשפוז במוסד סיעודי המוכר על ידו, בכפוף לבחינת היכולת הכלכלית של המטופל ובני משפחתו.
ביטוח סיעודי הוא חבל הצלה משמעותי מאוד למי שמגיע למצב הזה. חשוב להבין שאין רק דרך אחת שמתאימה לכולם. יש לבדוק היטב את אופן ההתייחסות המדויק לכל מקרה. קופות החולים מבטחות את רוב הציבור בביטוח סיעודי שהן בחרו בשיתוף חברות הביטוח. החל משנת 2019, רוב חברות הביטוח אינן מציעות פוליסה כזו באופן פרטי, בעוד פוליסות ישנות ממשיכות להיות בתוקף. כדאי שתדעו אם הפוליסה שלכם אותה רכשתם מקופת החולים או חברת הביטוח, היא כזו שנערכה ב-2018 או קודם לכן.
מה שצריך לעשות במקרה של הגשת תביעה זה לבסס אותה מבחינה רפואית, כלומר לדאוג כי מגוון המגבלות מהן סובל המבוטח הסיעודי מתועדות ומפורטות בתיקו הרפואי. הקביעה ביחס לזכאות היא בסמכות חברת הביטוח, כך שגם אם הביטוח הלאומי הכיר במבוטח כסיעודי, זה לא סוף פסוק. חשוב שהמסמכים הרפואיים, שיוגשו במצורף לתביעה, ימולאו וישקפו את מלוא מצבו של המבוטח.
התקופה בה תשלם חברת הביטוח, בין אם במסגרת קופ"ח או באופן פרטי, נובעת מתנאי הפוליסה הספציפית שנערכה. לעיתים התקופה תשתנה בין פוליסות דומות.
טרם הגשת התביעה החזיקו בפוליסה המלאה, על מנת לדעת ולהבין מה כלול בה ומה צפוי להיות משולם במסגרתה.
בחינת הזכאות תתבצע פעמים רבות בבית המבוטח. עליכם לשתף פעולה באופן מלא עם הבודקים. מי שמלווה את המבוטח בבדיקה, יסב את תשומת ליבם לכל הפרטים והנתונים הייחודיים למבוטח. הכול יכול להיות משמעותי בקביעת חברת הביטוח ביחס לזכאות. חשוב להצביע על קושי ספציפי מסוים שיש צורך להביאו בחשבון ולעיתים בזמן הבדיקה לא התרחש באופן ספונטני כדוגמת: שליטה בצרכים, אכילה וכד'.
זו חוויה לא פשוטה עבור המבוטח הסיעודי ויש לדאוג כי רווחתו, כבודו ומצבו הרגשי יישמרו ולא ייפגעו. פעמים רבות, תידחה התביעה ע"י חברת הביטוח מסיבות שונות כמו המצב התפקודי של המבוטח, סעיף שנכלל בתנאי הפוליסה, בדיקת עברו הרפואי של המבוטח ועוד.
זה לא בהכרח סוף הסיפור. במקרה כזה עליכם לדאוג לליווי מקצועי וייצוג משפטי. זהו הפרמטר שיכריע את תוצאת התביעה. אם נדחתה תביעתכם, אל ייאוש. חשוב להתייעץ עם מומחים לצורך מיצוי הזכויות המגיעות לכם.
עו״ד ליאור קן דרור, צילום: יקיר ברבי
