ביום חם של קיץ 2016, הגיע גבר בן 86, חולה סרטן כליות סופני, לחדר הניתוח בבית החולים איכילוב בתל אביב. על פי הנחיית האונקולוגים שטיפלו בו, הוא הופנה לפרוצדורה פשוטה יחסית, שתפקידה להקל על מצוקתו הנשימתית: טלקאז', הליך פליאטיבי שבו מוזרק חומר לחלל הריאה כדי למנוע הצטברות נוזלים חוזרת.

אבל מה שהיה אמור להיות הליך שגרתי הסתיים בהסתבכות קשה, פתיחת בית החזה, הידרדרות בתפקוד הגופני של המטופל, ולבסוף מוות כעבור כחודש וחצי, לאחר תקופה של סבל. רק לאחר שנים התברר למשפחתו, כי הרופאים שהיו אמונים על ניתוחו החליטו לבצע, מיוזמתם, פעולה נוספת - ביופסיה - שלא נכללה בהפניה הרפואית ולא אושרה מראש. פעולה זו, כך קבע כעת בית משפט השלום בירושלים, בוצעה בניגוד לחובה הרפואית, ללא תיאום עם האונקולוגים המטפלים, וללא הצדקה קלינית נדרשת.

פסק הדין שניתן באחרונה על ידי ידי השופטת אפרת אייכנשטיין שמלה מבית משפט השלום בירושלים, עוסק בתביעה שהגישו בנותיו של המנוח. מדובר בתביעה של רשלנות רפואית ודירשת פיצוי על פגיעה באוטונומיה ולשון הרע. הן טענו, באמצעות עו"ד נועה פוזנר, כי הפעולה הניתוחית שהתבצעה באביהן ב-28 לייוני 2016 חרגה באופן חמור מההנחיות שניתנו והובילה להידרדרות קשה במצבו. "לא הוכח שנשקלו מלוא השיקולים הרלבנטיים, שהיו צריכים להישקל בעניינו," קובעת השופטת בפסק הדין. עוד היא מוסיפה, כי הביופסיה "בוצעה למרות שהמנוח לא הופנה לכך על ידי האונקולוגים, ללא התייעצות עם גורם אונקולוגי, ובניגוד לרוח ההפניה".

למעשה, הנתבעים - מדינת ישראל, עיריית תל אביב, וכן שני רופאים מבית החולים, ד"ר יוסף פז וד"ר נחום נשר - הודו שההחלטה לבצע את הביופסיה התקבלה על ידי הצוות הכירורגי לבדו. הם טענו כי מדובר בפרקטיקה רפואית שגרתית, שנעשית "כעניין של מדיניות מחלקתית", מתוך תקווה לאיתור מידע חדש שיאפשר טיפול עתידי. אלא שלשופטת לא די בטענה זו. לדבריה בפסק הדין שפורסם, "אין מדובר במקרה רגיל, והעובדה שלא נעשתה כל פנייה לאונקולוגים מחלישה את טענות ההגנה באופן משמעותי".

• התעלמות מסימני מצוקה: ביהמ"ש קבע אחריות למחדלים שהובילו לטרגדיה
• נותר נכה עקב ניתוח גב רשלני - וזה הפיצוי שיקבל
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

המנוח, שסבל מסרטן כליות גרורתי בשלב מתקדם, הגיע למחלקת ניתוחי חזה באיכילוב. ההפניה היתה ברורה: לבצע טלקאז', שיטה ידועה להפחתת הצטברות נוזלים חוזרת בחלל הריאה. "המטרה הייתה להקל על מצוקתו, במסגרת טיפול פליאטיבי בלבד", נכתב בפסק הדין. ואולם במהלך ביצוע ההליך, בחרו הרופאים לקחת ביופסיות מנגעים בקרומי הריאה - פעולה שגרמה לדימום משמעותי וחייבה פתיחת חזה דחופה.

"נשאב נוזל פלאורלי בכמות של 3,000 סמ"ק, ונמדדה כמות משוערת של 500 סמ"ק אובדן דם", דווח ברשומה הרפואית. כתוצאה מהאירוע, הטלקאז' לא הושלם, והחולה נהפך לסיעודי לחלוטין עד פטירתו. השופטת הדגישה: "ההחלטה לבצע ביופסיה בוצעה ללא כל שיח עם האונקולוגים. אפילו לא נבדק אם קיימת הוריית נגד".

סיכון שלא נשקל, סבל שלא היה הכרחי

חוות הדעת של פרופ' שטיין, מומחה לאונקולוגיה מטעם התובעות, קובעת כי חולי סרטן כליה מסוג RCC סובלים מסיכון מוגבר לדימום בעת ביצוע פעולות פולשניות. לטענתו, "ביופסיה במטופל כזה היא מיותרת, מסוכנת ולא מקובלת", מה עוד שכבר היה ידוע על סוג הגידול ושהמטופל לא היה מועמד לקווים טיפוליים נוספים. לדבריו, התכלית היחידה האפשרית לביופסיה במצב כזה עשויה להיות מחקרית - אך במקרה כזה, נדרש אישור וועדת הלסינקי, שלא ניתן.

• עמית פולק מטלון ממזג לתוכו את משרד פאולינה בן-עמי
• הפקעה, מחלוקת ומס: המושב נגד המדינה - מי ניצח?
• תוכן שיווקי שוק הסקנדרי בישראל: הציבור יכול כעת להשקיע ב-SpaceX של אילון מאסק
• בוטל היתר בנייה למלון שתוכנן ברחוב הירקון בתל אביב

בית המשפט קיבל את עמדתו. השופטת קובעת כי גם אם מדובר בפרקטיקה מקובלת במחלקה, אין בכך לפטור את הרופאים משיקול דעת פרטני במקרים חריגים: "המנוח לא היה עוד מועמד לטיפול אלא לטיפול תומך בלבד. הוא לא הופנה לביופסיה, והרופאים ידעו כי אין בכך תוחלת טיפולית". בנוסף, נקבע כי אפילו המומחה מטעם ההגנה, ד"ר גלילי, אישר כי בבחינה של חולה אונקולוגי "יש מקום לשיח בין האונקולוג למנתח". אלא שבמקרה זה, שיח כזה לא התקיים, וגם לא הוזמנו לעדות אותם אונקולוגים שטיפלו במנוח. השופטת מציינת כי מדובר בהימנעות ראייתית שיש לזקוף לחובת הנתבעים.

אחד הנושאים המרכזיים בתביעה היה גם הסוגיה של "הסכמה מדעת". בני המשפחה לא חלקו על כך שהמנוח חתם על טופס הסכמה. עם זאת, טענו כי לא הוסבר לו שהוא עתיד לעבור גם ביופסיה, וכי ייתכן שהמילה "ביופסיה" הוספה לטופס לאחר מעשה. בית המשפט דחה את הטענות האלה. "אני מקבלת את עדותו של פרופ' נשר, כי הסביר למנוח ולבתו את האפשרות לבצע ביופסיה, את מטרתה ואת הסיכונים הכרוכים בה", כתבה השופטת. לדבריה, עצם העובדה שבטופס סומנו סיבוכים כמו "דימום" ו"פתיחת חזה" מחזקת את ההנחה שהוסברו פרטי ההליך. עם זאת, היא הדגישה כי הבעיה אינה בעצם ההסבר, אלא בכך שההחלטה לבצע את הביופסיה כלל לא היתה מוצדקת, ולכן עצם קבלת ההסכמה "לא מרפאת את הפגם שבהחלטה עצמה".

ניסו להסתיר? טענת הזיוף נדחתה

אחת הטענות החמורות שנטענו הייתה כי רופאי בית החולים ניסו להסתיר את עצם ביצוע הביופסיה, באמצעות שינוי מאוחר של דו"ח הניתוח. לפי הנטען, בדו"ח הראשון - טיוטה שנכתבה יומיים לאחר הניתוח - לא נרשם שנלקחו ביופסיות. רק בדו"ח מאוחר יותר, שנחתם כשנה וחצי לאחר מכן, הוזכר הדבר. התובעות טענו שמדובר בזיוף מכוון. גם כאן, השופטת בוחרת שלא לקבל את הטענה. היא השתכנעה מהסברו של ד"ר פז, שהבהיר כי מדובר היה בטיוטה שלא נחתמה כדין, וכי הדו"ח השני שיקף את המידע המלא. "אין היגיון בטענה כי ניסו להסתיר את הפעולה", קבעה השופטת, והזכירה שהביופסיות נשלחו למעבדה ושתוצאותיהן תועדו, כך שלא ניתן היה להסתיר את עצם ביצוען.

לצד טענות הרשלנות, העלו התובעות גם טענות לפגיעה באוטונומיה באירוע נוסף - ניקור ריאתי שנעשה ימים ספורים לאחר הניתוח, לטענתן בניגוד להסכמה. גם כאן דחה בית המשפט את הטענה, לאחר שקבע כי אין ראיות לכך שהפעולה בוצעה בכפייה, וכי לפי התיעוד נדרש שיתוף פעולה מלא של המנוח, מה שמעיד על הסכמתו. בנוסף נדחו גם טענות ללשון הרע שהופיע לכאורה ברשומות הרפואיות.

לבסוף, פסק בית המשפט פיצוי בסכום כולל של 120 אלף שקל בגין נזק לא ממוני שנגרם למנוח, ועוד 6,500 שקל בגין עזרה סיעודית לאחר הניתוח. לכך נוספו הוצאות משפטיות ושכר טרחת עורך דין בסכום כולל של 22 אלף שקל. תביעות הנזיקין בגין הפגיעה באוטונומיה ולשון הרע, נדחו. השופטת ציינה כי, "על הרופא הסביר... לבחון את מצבו המדויק והספציפי של המטופל, את מטרת הפעולה ולשקול את הוראות ההפניה - ולא להרחיב את הפעולה מיוזמתו, ללא דיון וללא תיאום עם הצוות המטפל".

האם מותר לרופאים לבצע פעולה רפואית שלא צוינה בהפניה, רק כי היא "מקובלת במחלקה"?

לפי פסק הדין, בהחלט לא. גם כשיש מדיניות מחלקתית ברורה, על הרופאים להפעיל שיקול דעת פרטני לגבי כל מטופל. השופטת הדגישה כי אין די בכך שפרקטיקה היא שגרתית: חובה לבחון את מצבו הספציפי של המטופל, את מטרת ההפניה ואת ההשלכות האפשריות. הרחבת פרוצדורה ללא צורך רפואי מוכח, בייחוד כשיש בה סיכון, עלולה להיחשב לרשלנות.

האם עצם קיומו של טופס הסכמה חתום פוטר את הרופאים מאחריות?

לא בהכרח. בית המשפט אמנם קבע שהמנוח חתם על טופס הסכמה שכלל את המלה "ביופסיה", אך הסביר כי ההחלטה לבצע את הביופסיה מלכתחילה היתה בלתי מוצדקת. כלומר, גם אם ניתנה הסכמה, היא אינה "מתירה" לרופא לבצע הליך שאין לו הצדקה רפואית, או שנעשה מבלי שנשקלו כל השיקולים הנדרשים. ההסכמה אינה מחפה על שיקול דעת שגוי.

האם יש לרופאים חובה חוקית להתייעץ עם הרופא המפנה לפני שינוי מהותי בטיפול?

לא קיימת חובה חוקית מפורשת, אך לפי פסק הדין מדובר בציפייה מקצועית ברורה, בייחוד כשמדובר בהרחבת פרוצדורה שאינה מופיעה בהפניה. השופטת הדגישה שדיון בין-תחומי ושיח עם האונקולוגים היו נדרשים במקרה כזה, ולו כדי להבין האם יש בכלל תכלית לביופסיה. הימנעות מהתייעצות נחשבת ככשל מקצועי שתרם לקביעת הרשלנות.

האם תוצאה שלילית של טיפול (כמו סיבוך או מוות) היא תנאי להוכחת רשלנות?

לא בהכרח. הרשלנות נבחנת לפי סטנדרט ההתנהלות, ולא לפי התוצאה. במקרה הזה, העובדה שהביופסיה גרמה לדימום מסוכן חיזקה את התביעה, אך לא היתה תנאי בל יעבור. גם אם לא היה נגרם נזק, עצם קבלת החלטה רפואית מסוכנת, ללא הצדקה או תיאום, היתה עלולה להיחשב לרשלנות.

למה לא נקבע פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, אף שהמנוח ובנותיו טענו שלא הוסברו להם הסיכונים?

משום שבית המשפט קיבל את גרסת הרופאים, שלפיה ההסבר ניתן בפועל והמנוח חתם על טופס לאחר הסבר מפורט. בנוסף, השופטת קבעה שהפגם המרכזי לא היה בהסבר, אלא בהחלטה לבצע את הביופסיה בכלל. עוד נקבע כי אין לפצות פעמיים על אותו מחדל - גם תחת "רשלנות" וגם תחת "פגיעה באוטונומיה", אלא אם מדובר בפגמים נפרדים.

האם ניתן היה להוכיח שנטילת הביופסיה נועדה למחקר, בניגוד לחוק?

המומחה מטעם התובעות העלה השערה שהביופסיות נלקחו לצרכים מחקריים, אולי כדי לבדוק שינויים גנטיים בתגובה לטיפול חדשני. אך ההשערה לא נתמכה בראיות או במסמכים, ובית המשפט דחה אותה. השופטת הדגישה שאין די בהשערה ללא בסיס עובדתי.

האם קיים נוהל ברור בישראל לגבי הצורך בחתימה על טופס הסכמה עבור כל פעולה רפואית?

לא עבור כל פעולה. למשל, פרוצדורות כמו ניקור פלאורלי (ניקוז נוזלים מהריאה), נחשבות "פעולות פשוטות" שאינן דורשות חתימה על טופס הסכמה, אלא רק הסכמה בעל פה. עם זאת, בית המשפט הדגיש שגם פעולה "פשוטה" מחייבת הסכמה מודעת, והיא אינה ניתנת לביצוע בכפייה, בייחוד כשהיא מחייבת שיתוף פעולה מצד המטופל, כפי שהיה כאן.

האם ניתן להגיש תביעת לשון הרע על תוכן ברשומה רפואית?

רק במקרים חריגים. בפסק הדין נקבע שהביטויים שנכתבו על התובעות ברשומה, כמו "חרדתיות", "קשיים רגשיים" ו"מניפולציות", אינם מהווים לשון הרע לפי החוק, מכיוון שנכתבו לצורך טיפול במטופל במסגרת פנימית, אינם מהווים אבחנה רפואית, ולא הופצו לציבור. גם אילו היו נחשבים לשון הרע, הם היו מוגנים מכוח סעיף החסינות שבחוק.

במקרה אחר, הכריע בית משפט השלום בתל אביב במרץ האחרון במקרה שבו צעירה שהגיעה לטיפול בשל גודש באף וקשיי נשימה, גילתה לאחר מכן כי עברה ניתוח קוסמטי באפה ללא ידיעתה או הסכמתה. הצעירה, תושבת מרכז הארץ בת 30, פנתה לבית החולים מעייני הישועה לאחר שסבלה במשך תקופה ארוכה מגודש באף, נזלת כרונית וקשיי נשימה. בעקבות תלונותיה, היא נבדקה על ידי רופא אף-אוזן-גרון, שהמליץ לה לעבור ניתוח סינוסים שנועד לשפר את איכות הנשימה שלה. מדובר בניתוח רפואי מקובל שנעשה במקרים של בעיות כרוניות במערות האף. לאחר שקיבלה את המלצת הרופא, הסכימה הצעירה לביצוע הניתוח, כשהמטרה הברורה של ההליך היתה רפואית בלבד – שיפור יכולת הנשימה שלה. לא הוזכר בפניה שום צורך בהתערבות כירורגית לשינוי אסתטי של אפה, והיא לא הביעה כל רצון לעבור שינוי מסוג זה. על פי גרסתה, לא נמסר לה שום מידע על האפשרות של ביצוע פעולה פלסטית כחלק מההליך.