בשעות הבוקר השקטות של יום חורפי אחד, לפני כשנתיים, החלה להתגלגל שרשרת מיילים בין אנשי מקצוע, פקידים וממונים - לכאורה הליך שגרתי של דיווח ומעקב. ואולם מאחורי השורות היבשות הסתתרו קריאות מצוקה אמיתיות של אדם שנזקק לעזרה מיידית. ההתכתבות נמשכה ימים ארוכים, וכל אחד מהמעורבים הניח כי מישהו אחר יטפל בבעיה. פסק הדין שניתן כעת חושף כיצד אותה אדישות מוסדית נהפכה לרשלנות של ממש, שהובילה למותו של אדם - מוות שבית המשפט הגדיר כ“תוצאה טרגית של מעקב רשלני והתעלמות מסימני מסוכנות ברורים”. השופטת פתחה את הכרעתה במלים נוקבות: “האירוע שלפנינו מדגים כיצד התנהלות אדישה, הימנעות ממעקב פעיל והסתפקות בהעברת דוא”ל - עלולות להיות הרות אסון. אין מדובר רק בכשל טכני, אלא במחדל ערכי ומקצועי של ממש".

בית המשפט בחן לעומק את השתלשלות האירועים: כיצד ההתרעות הראשונות הועברו במייל בין גורמי טיפול שונים, ללא מענה ממשי או ביקור בשטח. אנשי המקצוע הסתפקו בהערכות מצב מרחוק ובהודעות אוטומטיות, אף שהיו בידיהם נתונים שהעידו על סיכון ממשי. בפסק הדין נכתב כי, “ההתכתבות הארוכה בין הצדדים יצרה אשליה של טיפול, אך בפועל לא נעשתה פעולה אחת שמטרתה לוודא את שלומו של האדם עליו דווח". השופטת הדגישה בפסק הדין שפורסם כי האחריות במקרה כזה אינה נמדדת רק במונחים של כוונה רעה או טעות אנוש, אלא במבחן של זהירות מקצועית סבירה. “כאשר מתקבלות אינדיקציות ברורות למסוכנות, חובתם של גורמי המקצוע היא לפעול באופן מיידי ולא להסתפק במיילים או בהנחיות כלליות. ההחלטה להמתין או להעביר את האחריות הלאה כמוה כהפקרה", נכתב בהחלטה.

הראיות בתיק הצביעו על כך שגורמי הפיקוח זיהו בעצמם את סימני הסכנה - אמירות חריגות, התנהגות בלתי יציבה והיסטוריה של ניסיונות פגיעה עצמית. ובכל זאת, במשך ימים שלמים לא ננקט צעד אופרטיבי אחד. השופטת ציינה בהכרעתה כי, “מכתבי הדוא"ל מלמדים כי כל אחד מהמעורבים בחר להסתפק בעדכון בלבד. המערכת יצרה מנגנון של ‘כיסוי עצמי’, במקום מערכת שמגיבה למצוקה". בית המשפט קבע כי למחדל זה יש שורש כפול - אישי ומוסדי. ברמה האישית, אנשי המקצוע לא הפעילו את שיקול הדעת הנדרש מהם, ובמקום ליזום בדיקה או שיחה, הסתפקו בהפניות. ברמה המוסדית, התגלתה מערכת ללא מנגנון ברור למעקב אחרי מקרים דחופים. “לא יעלה על הדעת כי גוף ציבורי האמון על בטיחותם של אזרחים ינהל מקרים רגישים באמצעות שרשור מיילים, מבלי לוודא כי מישהו לקח אחריות בפועל".

לא מדובר באירוע מבודד

בפסק הדין נכתב עוד כי לא מדובר באירוע מבודד, אלא בתופעה רחבה יותר של “ניהול על הנייר”. לדבריה של השופטת, “ריבוי הנהלים, הטפסים וההתכתבויות נועד לכסות אחריות, אך בפועל יוצר תחושת שיתוק. אחריות מוסרית אינה עוברת ב’העתק-אל’". בהמשך פסק הדין הובאו עדויות של גורמים שונים שהיו שותפים לטיפול. אחד מהם הודה כי “חשב שמישהו אחר כבר בדק”, ואחר סיפר כי “לא רצה להטריד את הממונים כל עוד אין אירוע חמור בפועל”. בית המשפט קבע כי הגישה הזו, של המתנה למקרה קיצון לפני פעולה, עומדת בניגוד מוחלט לחובה המקצועית. “תפקידם של גורמי טיפול אינו לחכות לאסון אלא למנוע אותו. מי שבוחר לא לפעול למרות התרעות חוזרות, אינו יכול להסתתר מאחורי ביורוקרטיה", נכתב בהכרעת הדין.

• נותר נכה עקב ניתוח גב רשלני - וזה הפיצוי שיקבל
• רופא שיניים ישלם 150 אלף שקל פיצויים למטופלת
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

השופטת לא חסכה ביקורת גם כלפי הגוף הציבורי עצמו, שקבע נהלים כלליים אך לא דאג להטמיע מנגנון של אחריות אישית. היא כתבה כי, “המערכת לא כשלה רק בגלל טעות אנוש של עובד זה או אחר, אלא משום שיצרה תרבות ארגונית של העברת אחריות. בהיעדר תיעוד מחייב של מי אחראי על מעקב בזמן אמת, נוצר חלל מסוכן - לתוכו נופלים חיי אדם.”

בית המשפט התייחס גם להיבט הרגשי של המקרה. בתיאור האירועים ניכר כי האדם שנמצא במרכז הפרשה ביקש שוב ושוב עזרה, אך נתקל בתגובות לקוניות או במכתבים אדישים. “אין מדובר באדם שנסתתר מהמערכת,” כתבה השופטת בהחלטתה, “אלא במי שדפק על דלתה וביקש כי תראה אותו. היא שמעה, קראה - אך לא הקשיבה".

בסיומו של פסק הדין קבע בית המשפט כי ההתנהלות במקרה זה מהווה רשלנות חמורה, וקיבל את התביעה שהוגשה על ידי משפחת המנוח. בפסק הדין נכתב כי, “אין מנוס מלקבוע כי מותו של אדם זה היה ניתן למניעה, לו הופעלה זהירות סבירה, לו נעשה המעקב הנדרש, לו לא הסתפקו המעורבים בהעברת מיילים". עם זאת, השופטת הדגישה כי מטרת ההכרעה אינה עונשית בלבד, אלא חינוכית ומערכתית. “על הרשויות להסיק מסקנות, לתקן נהלים, ולוודא כי מאחורי כל דוא"ל יש אדם אמיתי שאחראי על מעשה. אסור שנמשיך לראות עוד מקרים שבהם טיפול בדוא"ל מחליף טיפול במציאות", היא כתבה.

• הקבלן נגד החברה המזמינה - איזה הסכם מחייב?
• טענה שהיתה ידועה בציבור; השופט: היכן התמונות?
• תוכן שיווקי צברתם הון? מה נכון לעשות איתו?
• כך רשות המסים מצליחה לגבות חובות ישנים

היא הוסיפה כי, “אין זה די לקבוע מדיניות או להנחות עובדים לפעול בזהירות. האחריות חלה על כל דרג ניהולי לוודא שההנחיות נאכפות בשטח. אחרת, כל נוהל הופך למכתב סתמי בעוד שאדם מאבד את חייו". פסק הדין מסתיים בקריאה חדה: להפסיק לראות במיילים ובמערכות הדיגיטליות תחליף לאחריות אנושית. “האמצעים הטכנולוגיים נועדו לסייע, לא להחליף את המצפן האנושי. האחריות אינה ניתנת להעברה - לא במייל, לא בהעתק ולא בתיבה נכנסת".

למה בית המשפט ראה במקרה הזה משהו חמור כל כך?

מכיוון שלא מדובר רק בטעות של אדם אחד, אלא בהתנהלות כוללת של מערכת שלמה. השופטים הדגישו שהבעיה היא לא מי שלח או לא שלח מייל, אלא שכולם ידעו שיש מצוקה - ואף אחד לא עשה את הצעד הפשוט של לבדוק מה קורה באמת. זה מה שהפך את זה ממחדל נקודתי לרשלנות מערכתית.

מה בעצם היה צריך לקרות כדי למנוע את הטרגדיה?

לפי מה שעלה בפסק הדין, מספיק היה שאחד מהגורמים המעורבים היה פועל בפועל - מבצע ביקור, מרים טלפון, או אפילו מוודא שאדם אחר טיפל במקרה. במקום זה כולם הסתפקו בשליחת מיילים ובהעברת אחריות, מה שבפועל השאיר את האדם במצוקה בלי עזרה אמיתית.

האם בית המשפט דיבר גם על אחריות מוסדית, לא רק אישית?

כן, מאוד. השופטת אמרה בפירוש שהאשמה אינה רק של העובדים הבודדים, אלא של הארגון כולו שלא בנה מנגנון שמוודא מי אחראי למה. לדבריה, "אי אפשר להסתפק בנהלים יפים על הנייר - צריך לוודא שמישהו באמת מיישם אותם".

מה אפשר ללמוד מהמקרה הזה לגבי עבודה במערכות ציבוריות?

הלקח הוא לא להסתתר מאחורי טפסים ומיילים. במערכות גדולות קל לחשוב שמישהו אחר כבר מטפל, אבל דווקא שם האחריות האישית חשובה יותר. כל עובד צריך לשאול את עצמו: האם אני יודע בוודאות שהבעיה טופלה, או שאני רק מניח שכן?

כן, וזה אולי הקטע הכי נוגע. השופטת כתבה שאותו אדם “לא הסתתר מהמערכת, אלא דפק על דלתה וביקש שתראה אותו”. זו תזכורת כואבת לכך שמאחורי כל טופס או הודעת מייל יש בן אדם אמיתי שמחכה שמישהו ישים לב אליו.

האם בית המשפט הטיל עונשים אישיים על מי מהמעורבים?

לא מדובר בהליך פלילי אלא אזרחי, אבל בית המשפט קבע אחריות ופיצוי למשפחת המנוח. ההדגשה היתה לא על ענישה, אלא על תיקון - על כך שהמערכת צריכה ללמוד מהאירוע כדי למנוע הישנות של מקרים כאלה בעתיד.