איך ממצים זכויות ביטוח בזמנים של שוק חופשי: אבנר הייזלר

מאת: תוכן מקודם בשיתוף אבנר הייזלר – ביטוחים סעודיים יותר ממחצית מהישראלים דואגים לעצמם לביטוח סעודי אותו הם עושים באמצעות קופות החולים השונות אליהן הם שייכים. פוליסות הביטוח מוצעות ומשווקות על ידי הקופות השונות כמו מאוחדת, כללית, מכבי ועוד, והן למעשה מהוות לינק ישיר בין הלקוח של קופות החולים לבין חברות הביטוח שמספקות לאותן קופות את הפוליסות. אבנר הייזלר הוא מומחה לביטוחים פרטיים וסיעודיים, והוא משתף אותנו במידע מקצועי יותר ואומר: "המפקחת על הביטוח נשאה דברים בשנת 2016 בנושא פוליסות הסיעוד והצהירה כי הפוליסות יהיו אחידות, מלבד הגורם המבטח. הצהרה זו באה מתוך ראייה שוויונית כלפי המבוטחים ושינתה את פני הדברים כפי שהתנהלו עד היום". כדי להבין למה מדובר כאן על צעד דרמטי, בואו ניכנס יותר פנימה ונכיר את המבנה של מערכת הבריאות הישראלית. >> כך תממשו את הכסף שמגיע לכם אזרחי מדינת ישראל משתייכים, כל אחד מהם, לאחת מקופות החולים הישראליות. זאת על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנכנס לתוקף בשנת 1995. חוק זה יוצא מתוך ערכים של עזרה הדדית, צדק ושוויון. החוק הוא חלק בלתי נפרד מהחקיקה הסוציאלית בישראל, ומטרתו לדאוג לכך שכל נושא חלוקת המשאבים של סל הבריאות ייעשה בצורה כזו שבאמצעותה כל מבוטח יוכל לקבל שירותים שכלולים בסל, כמובן לפי הצרכים שלו ובצורה הוגנת ומאוזנת. גם כאן הייזלר עוזר לנו לפענח את הדברים והוא אומר ש"בין קופות החולים קיימת תחרות טבעית בעיקר בקרב האוכלוסייה הצעירה יותר והבריאה יותר. בשל התחרות הגדולה, קופות החולים שואפות להרחיב את השירותים שהן מציעות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים, והתחברו אל חברות הביטוח למתן אפשרות לביטוח סיעודי למבוטחים". אז הכוונה אמנם טובה ומדובר כאן על צעד שבא לטובת המבוטחים על ידי הרחבת סל השירותים, אבל כל מה שקשור לשיוויון נפגע על ידי הצעד הזה. מדוע? פשוט מאוד. כאשר מבוטח עובר מקופת חולים אחת לאחרת, הוא נדרש להצהרת בריאות במידה והוא מעוניין להמשיך עם הכיסוי הסיעודי שמתאפשר באמצעות הקופה. בגלל הפגיעה החמורה הזו בשיוויון ובמעבר בין קופות החולים גררה אחריה צעד, שבו המפקחת לקביעת פוליסת סיעוד אחת ויחידה, והיא בהחלט תהווה אפשרות לעבור בין קופות החולים. זאת, כמובן, במקביל לסיפוק רצף ביטוחי וכן רצף של זכויות, במסגרת הכיסוי הסיעודי שהמבוטח רכש לעצמו דרך הקופות. עד כאן הכל נשמע טוב ויפה, אבל יש כאן בעיה גדולה. קופות החולים אחת לכמה שנים יוצאות במכרז כלפי הביטוח הסיעודי. אולם הפוליסה המוצעת היא אחידה, אזי במסגרת אותם המכרזים הקופות משווקות את תנאי הפוליסה כשזהים למה שהיו קודם לכן. אם כך, מה צפוי להתרחש בזמן תביעת הביטוח? בואו נבין באמצעות דוגמה שניתן על המבוטחים של קופת החולים מכבי שירותי בריאות. >>כך תממשו את הכסף שמגיע לכם אבנר הייזלר עוזר לנו לפענח את הדברים גם במקרה הזה. "המבוטחים של קופת החולים מכבי שירותי בריאות, אלו שהגדילו ורכשו לעצמם כיסוי סיעודי, קיבלו למעשה פוליסה שניתנת על ידי חברת הביטוח כלל. כל זאת עד חודש ינואר של שנת 2019. מאותו הרגע, הביטוח הסיעודי של מכבי שירותי בריאות עבר להינתן על ידי חברת הביטוי הפניקס, תחת רצף ביטוח וכן רצף זכויות". אם נסתכל לרגע על הנתונים, נבין שאלפי אנשים בעלי ביטוח סיעודי שיבקשו לתבוע את הזכויות הסיעודיות שלהם בקירוב למועד המעבר או בחודשים שאחריו, יאלצו להתמודד מול לא מעט קשיים. ביקשנו מהייזלר להסביר לנו את התרחיש הזה. "תביעות ביטוח הן בעלות תוקף של 3 שנים, שלאחריהן פועלת עליהן התיישנות. תנאי הפוליסה מציעים זכאות לקבלת התשלומים שנקבעת לפי מועד קרות המקרה. חברות הביטוח לא ממהרות להוציא כספים ולסייע למבוטחים, היות ויש כאן פרצה שמאפשרת להן להעביר את האחריות לגורמים מבטחים אחרים, ובהתאם גם את חובת התשלום למבוטח". בואו ניזכר במבוטחים של קופת החולים מכבי שירותי בריאות אותם ציינו לפני כמה פסקאות. הם רגילים לשלם תשלומים בעד קבלת ביטוחים סיעודיים, וברגע האמת הם אכן מגיעים למצב סיעודי. הגיוני וסביר שברגע הזה תוגש תביעת הסיעוד שלהם לחברת הביטוח הפניקס, הרי שהיא המבטחת הרלוונטית כעת של קופת מכבי שירותי בריאות. אולם, להבדיל ממה שמצופה, החברה עלולה לנסות ולא להכיר באחריות שלה בדבר, בטענה שהמקרה המדובר התרחש עוד לפני שהתחילה חברת הפניקס להעניק את השירותים, והוא התרחש עוד בתקופת הביטוח של חברת כלל, דהיינו לפני חודש ינואר של שנת 2019. האחריות תעבור מחברת ביטוח אחת לשניה, הלקוח יצטרך לתזז בין שתיהן ובזמן הזה קופת החולים נסוגה מהעניין, מסרבת לקחת צד או להתערב. גם על כך מסביר לנו אבנר הייזלר, "חברות הביטוח מגדילות ועושות עוול למבוטחים כי לא רק שהן מתחמקות מלשלם, לטפל במקרה ולתזז את המבוטח בין עשרות גורמים בירוקרטיים, הן גם דואגות להתקשט ולהתחגג לקראת המכרזים שמאפשרים להן לסחוט אפילו עוד את הלימון ולהציב את עצמן במיקום גבוה בדרך אל מימוש הזכויות שמגיעות למבוטח.