ביטוח לאומי חויב בתשלום עבור טיפולים אלטרנטיביים

העובדות -------- מיכל עומיסי (להלן: "התובעת") נפגעה בתאונת עבודה ונגרם לה קרע ברצועה בכתפה הימנית. עקב כך נקבעו לה 19% נכות לצמיתות. מאז התאונה, סבלה מכאבים בכתפה וטיפולים רפואיים קונבנציונאליים לא הועילו לשיכוך כאביה. הרופא המטפל הפנה אותה לטיפולים אלטרנטיביים במרפאה של הקופה- טיפולי שיאצו ודיקור סיני. לטענת התובעת, הטיפולים הפיגו באופן משמעותי את כאביה ומאפשרים לה לחזור ולתפקד, ולו באופן חלקי. בגין הטיפולים נדרשה התובעת לשלם לקופה. הואיל והטיפולים האלטרנטיביים הומלצו עקב פגיעתה בעבודה היא פנתה למוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע 1") בדרישה לשלם את התשלומים ששילמה. המוסד הפנה אותה לקופה (להלן: "הנתבעת 2") ואילו הנתבעת 2 טענה, כי אינה מחויבת לשלם. משכך הוגשה תביעתה. לטענת הנתבעות הטיפולים המכונים 'משלימים' או 'אלטרנטיביים' אינם באים בגדרו של 'טיפול רפואי'. לכך הן מביאות כאסמכתא פ"ד אזוריים קודמים בנושא זה. התובעת טוענת, כי הגבלה על זכותו של מבוטח יש לפרש בצמצום וכי שגו בתי הדין האזוריים הקודמים, שכן הם רוקנו מתוכן את הגדרת 'הטיפול הרפואי'.

פסק הדין --------- סעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה–1985 (להלן: "החוק") קובע, כי פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח "לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי, ולשיקום מקצועי... בהתאם להוראות סימן זה". ההגבלה על "היקף הריפוי" נקבעה בסעיף 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח–1968 (להלן: "התקנות") שם נקבע, כי "נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל". בית הדין קבע, כי משהפעילה הנתבעת 2 שירותי בריאות משלימה והרופא המטפל סבור, ש"טיפול" זה מחויב נוכח מצבו של הנפגע, ומשברור, כי התכלית של הוראת סעיף 86 לחוק והתקנות היא להחזיר את בריאות הנפגע ככל הניתן למצבו הקודם ערב הפגיעה, הרי שיש לפרש את המונח טיפול רפואי ככולל טיפולים אלה, במידה והינם עולים בקנה אחד עם תכלית החוק והתקנות. בפסק הדין ציין בית הדין, כי הוא מתייחס ספציפית לטיפולי שיאצו ודיקור סיני והחלטתו מוגבלת אך ורק לאותם שירותי רפואה משלימה, שהפעלתם הותרה לקופות ולפיכך קמה חזקה, כי יש בהם תועלת לריפוי הנפגע. לאור זאת נפסק, כי התובעת זכאית להחזר התשלומים ששילמה, בגין הטיפולים שקיבלה מנתבעת 2.

מי נושא באחריות להחזר התשלומים לתובעת? --------------------------------------- סעיף 89 לחוק קובע, כי טיפול רפואי יכול ויינתן ע"י 'שירות רפואי'. נתבעת 2 הוכרה ככזו. אולם ההסכם, שנחתם בין נתבע 1 לנתבעת 2, קובע בסעיף 3(ג) מפורשות, באילו שירותים רפואיים לא תשא הקופה וביניהם מנויים גם טיפולים אלטרנטיביים. משכך נפסק, כי הנתבע 1 ישלם לתובעת את הוצאותיה בגין הטיפולים האלטרנטיביים בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד הגשת התביעה ועד למועד התשלום בפועל.