רווחים מול בטיחות הנוסעים: מה עומד על הכף במשבר של בואינג

לפני כשלושה שבועות אירעה תקלה חמורה במטוס בואינג 737 מקס של אייר אלסקה כאשר אחת מדלתות החירום של המטוס התנפצה ונתלשה ממקומה. האירוע הסתיים לבסוף בנס, וה-FAA, רשות התעופה של ארה"ב, הודיעה על קרקוע כל המטוסים מדגם זה במדינה.   היום הודיעה ה-FAA כי היא עוצרת את התוכנית של בואינג  BOEING להרחבת ייצור מטוסי 737 מקס, אך עם זאת סללה את דרכה של החברה להחזרת מטוסי הדגם הקיימים לפעילות בימים הקרובים. אבל מאחורי הקלעים ממשיכה להתנהל דרמה של ממש כשעל הפרק החברה, הרשויות, כסף גדול ומעל הכל – הנוסעים ובטיחותם. מטוסי בואינג. צילום: בואינג  

שורש הבעיה – הגדלת מיקור החוץ

הארט סמית', מהנדס עובד בואינג כתב בשנת 2001 ״נייר לבן״ (סוג של מסמך עדות) שזעזע את עובדי והנהלת בואינג, ובו טען כי ביצועי בואינג כיצרן מטוסים ראשי לא יוכלו להיות טובים יותר מביצועיו של הספק הפחות מיומן והנחות ביותר של החברה. בכדי להתרכז בהרכבה הראשית של המטוסים, ובכדי לחסוך בהוצאות, בואינג נקטה יותר ויותר במדיניות מיקור חוץ של הוצאת מכלולים ראשיים במטוסים ליצרני משנה בארה״ב וברחבי העולם כולו. בואינג לא סיפקה תשתיות נאותות לאותם יצרנים בכדי להבטיח את טיב הייצור ברמה הגבוהה הדרושה בעולם התעופה על פי הנחיות ה-) FAAרשות התעופה הפדרלית), ומדיניות זו גם הקשתה על בקרת טיב איכות הייצור במפעלי הספקים ברחבי העולם.  

טיסת הבלהות של אייר אלסקה

טיסת בואינג 737 מקס של אייר אלסקה, במהלכה התעופפה דלת המטוס בגובה של כ-4 ק״מ במהלך ההמראה בפורטלנד, ארה״ב, היכתה גלים בתחילת ינואר ושוב העלתה את בואינג לכותרות. האירוע פוגע שוב במוניטין של החברה ומכה בה לאחר שתי התרסקויות קודמות של דגמים 737 מקס בשנים 2018 ו-2019, אירועים שבהם נהרגו 350 נוסעים. במהלך ההמראה נקלע המטוס לסערה בגובה נמוך יחסית, רעידות פקדו את מבנה המטוס, הדלת נתלשה, וכך הנוסעים הנסערים מצאו את עצמם חשופים ליניקת אוויר מתוך המטוס החוצה. למרבה המזל, הנוסעים היו עדיין חגורים למושבם והאירוע הסתיים בנזק מזערי - באובדן טלפונים ניידים שנשאבו החוצה ובנוסע שחולצתו נשאבה מעל לגופו. אילו קרה האירוע בגובה רב יותר במהלך שיוט המטוס בטמפרטורה של מינוס 51 מעלות צלזיוס, בהיעדר חמצן ובהפרשי לחצים גדולים יותר, המטוס היה מתבקע והנוסעים היו נספים כולם. המטוס היה רק מספר חודשים בשירות והספיק לבצע כ-190 טיסות עד התפרקות הדלת.   ה-FAA הורתה לקרקע מיד 171 מטוסי 737 מקס 9, מהדגם בו קיימת דלת הפלאג לצרכי בדיקות וחקר תקלה, אלפי טיסות בוטלו ברחבי העולם והאיום על המוניטין של בואינג צף מחדש. יום אחד של קרקוע המטוסים מוערך בנזק של 1-2 מיליון דולר, לחברות התעופה ולבואינג.  

החוקרים מצאו ממצאים קשים

בדגמי 737 מקס 9, בואינג מאפשרת לחברות התעופה להתקין דלת פלאג במקום הדלת האחורית. מדובר בדלת קלה יותר שאינה מאפשרת פתיחת חירום ואינה הכרחית לפתיחת חירום במידה וכמות המושבים במטוס מופחתת לרווחת הנוסעים. מקטע הדלת מיוצר על ידי בואינג במיקור חוץ בחברת SPIRIT  SPIRIT AIRLINES בארה״ב.   חיבור דלת הפלאג נעשה באמצעות 4 מחברים ו-12 מתאמים בצידי הדלת. דלת הפלאג מיועדת לפתיחת תחזוקה בלבד בחברת התעופה.   הגוף החוקר, NTSB, שעובדיו סרקו את המטוס, מצאו ממצאים קשים של היעדר ברגים מחברים בין הדלת למשקוף, ציר תלוש וברגי אבטחת צירים חסרים. יותר מכך, גם במטוסים אחרים נמצאו ברגים רופפים. החלו להישמע קולות לבדיקה רוחבית של דגמי מטוס אחרים של בואינג, בהם נעשה שימוש רוחבי בחלקי מטוס המשמשים במטוס 737 מקס 9.   לאחרונה נמצאו ברגים רופפים בחיבורי הגה הכיוון ופגמים במערכות הפשרת הקרח במנועים, פגמים שגרמו לחימום יתר בהפעלת מערכת ההפשרה ובמתן הוראה לטייסים לכבותה לאחר 5 דקות הפעלה. פעילות המוגדרת בנוהל ללא פתרון התקלה ואינה בטוחה כמערכת אוטומטית.   הגוף החוקר עדיין מרכז ובודק ממצאים, אך כבר עתה נשאלות שאלות קשות לגבי אבטחת האיכות בבואינג וספקי המשנה ולגבי טיב הייצור. אך השאלה הקשה מכל – האם יש כאן כשל תכנוני? בואינג בתשובותיה לרשות החוקרת הפנתה מיד את הכף לעבר בעיות אבטחת איכות וייצור.   קיים הבדל ענק בין אפיון תקלת דלת הפלאג כבעיית איכות לבין בעיית תכן. תקלת איכות ניתן לפתור בזמן קצר על ידי הגברת הפיקוח על יצרני המשנה והשמת מבקרי איכות רבים יותר בתהליך ההרכבה והבדיקות. זה יאפשר לשחרר לאוויר את המטוסים המקורקעים תוך זמן קצר יחסית ויותיר נזקים כלכליים מזעריים.   מאידך, והיה כי יתברר שמדובר בתקלת תכן, התהליך ארוך. יידרש לתכנן מחדש את דלת הפלאג ומחבריה, את משקופי הדלת, לבצע חישובי מבנה, ניסויי מעבדה וניסויי טיסה ולרשיין את מטוסי 737 מקס מחדש, תהליך היכול לארוך שנה עד שנתיים, וכמובן לבצע ריקול לתיקון והחלפת מקטעים במטוסים שכבר סופקו למספר חברות תעופה בעולם. הנזק של תקלת תכן ותיקונה הינו נזק עצום לבואינג המוערך בכמה מיליארדי דולרים, פגיעה קשה במוניטין, כמו גם פגיעה כלכלית בחברות התעופה.  

מה באמת מעניין את מנכ"ל בואינג?

מאחורי הקלעים מתנהל מאבק איתנים בין בואינג לרשויות התעופה בארה״ב על הגדרת התקלה כבעיית איכות הייצור, מה שמעלה את השאלה - האם בטיחות הנוסעים נמצאת לנגד עיניו של מנכ"ל בואינג במקום הראשון, גם כאשר מאזן החברה עלול להיפגע קשות על ידי ביצוע תיקונים הדרושים בכדי לשפר את בטיחות הנוסעים?   בבחינה הנדסית של אופן חיבור דלת הפלאג, ניכר כי בשיקולי התכן מהנדסי ומנהלי בואינג העדיפו את הוזלת הפתרון ההנדסי על ידי התקנת דלת הפלאג מהצד החיצוני של המטוס, דבר המאפשר גם תחזוקה קלה יותר לחברות התעופה בהחלפת מושבים מעת לעת. חסרונה של ההתקנה החיצונית הוא בהיותה תלויה בטיב תכן החיבור והקשיחים. אילו הייתה מבוצעת התקנה פנימית של דלת פלאג הגדולה במידותיה מהפתח ובהיותה נשענת על המשקוף אינה יכולה להישלף, לא היינו מדברים עלנוסע שחולצתו נתלשה מבעד לדלת פרוצה במהלך טיסה שהסתיימה בנס.   לחברה המתחרה איירבאס פתרון התקנת דלת בשיטה הבטוחה יותר לנוסעים. לאור מידע זה, האם זוהי בעיית איכות או שתכן בטוח יותר נדרש? ברגים רופפים שנמצאו גם במטוסי 737 מקס 9 אחרים, יכולים להצביע על תקלת תכן הגורמת להתרופפות הברגים במהלך הטיסה עקב חוסר מומנט הידוק מספיק, אי אבטחת הברגים, או עקב תנועת מבנה גמיש בין חלקי המטוס המביאה להתרופפות הברגים ברעידות המטוס הקורות במהלך הטיסה ובעיקר במהלך רעידות קשות המתעוררות בכניסת המטוס לכיסי אוויר או סופות בגובה רב.  

האם הרשויות חזקות מספיק?

כאמור, מאבק איתנים מתנהל כעת על מוניטין, בטיחות נוסעים, תקציבים אדירים, מאזני חברה, משרות מנהלים ומחיר מניית בואינג בבורסות העולם. מאז תחילת המשבר האחרון נפלה מניית בואינג ב-20% משיאה לפני המשבר. בואינג החלה לאבד הזמנות מטוסים לטובת חברת איירבאס ומאבדת מוניטין כיצרנית המובילה בעולם. מניית בואינג ב-30 הימים האחרונים   בכדי שבטיחות הנוסעים תעמוד במקום ראשון ללא פשרות, נדרשות רשויות פיקוח ואכיפה חזקות מאוד. ה-FAA וה-NTSB - האם הם חזקים מספיק בכדי להניע את בואינג לכיוון הבטוח? האם מנהלי בואינג יתעשתו או שתתגבש פשרה הנדסית וניהולית בהליכה על חבל דק בין התפשרות על בטיחות הנוסעים לבין מיקסום מאזני חברת בואינג?   מינויו של אדמירל דונלד קירקלנד, פורש הצי האמריקאי, לעמוד בראש צוות שיפור האיכות בבואינג מספק רמז לאן בואינג מכוונת: שיפור האיכות ללא כניסה מעמיקה ומיטיבה בשיפורי תכן להעלאת בטיחות הנוסעים במטוסי 737 מקס.   הכותב הוא מהנדס בכיר מומחה תעופה ועובד בואינג לשעבר