שאלות ותשובות על הביטוח המשלים - אכשרה, מעבר קופה ותביעות
המעבר בין קופות נכנס לתוקף בשישה תאריכים בשנה ומוגש 45 יום מראש, קיזוז ותק פועל רק בין רבדים זהים ברמתם, והסמכות המאשרת מחזירה החלטה בתוך 61 יום
שם הכרטיס אינו מלמד על מה שהוא פותח. זהב הוא רובד בסיסי בכללית ובמכבי ורובד מקיף בלאומית, וכסף הוא רובד פתוח להצטרפות בלאומית ורובד סגור במכבי מאז מאי 2012. ההבדל הזה קובע מה קורה לוותק ברגע שעוברים קופה.
המדריך שמפרק את ארבע הקומות מציג את התעריפים בכל גיל ואת מה שכל רובד מוסיף מעל הרובד שמתחתיו. כאן מרוכזות התשובות למצבים שבהם הכרטיס כבר קיים, והשאלה היא מתי הזכאות נפתחת, איך מגישים תביעה ומה קורה כשהיא נדחית.
שירותי בריאות נוספים הם תוכנית בפיקוח משרד הבריאות, ושינוי בתקנון טעון אישור. ההצטרפות פתוחה לכל חבר בקופה בלי חיתום ובלי הצהרת בריאות, ובמקום זה פועלת תקופת אכשרה, פרק זמן שבו החבר משלם ועדיין אינו זכאי לשירות מסוים.
עברתי מלאומית זהב למכבי זהב. הוותק נשמר?
לא בהכרח. קיזוז הוותק פועל במעבר בין רבדים זהים ברמתם, ולאומית זהב הוא רובד מקיף בעוד מכבי זהב הוא רובד בסיסי. מעבר ביניהם אינו מעבר בין רבדים זהים, והמבוטח עלול לפגוש תקופות המתנה מחודשות בחלק מהשירותים. השם על הכרטיס הוא מה שמטעה כאן.
מתי אפשר לעבור קופה, וכמה זמן מראש?
המעבר נכנס לתוקף באחד משישה תאריכים בשנה, ב-1 בינואר, במרץ, במאי, ביולי, בספטמבר ובנובמבר. הבקשה מוגשת לפחות 45 יום מראש, ומותרים עד שני מעברים בתוך 12 חודשים. סל הבריאות מתחיל לפעול מיד, ואת הוותק בשב"ן מעבירים באמצעות אישור ותק מהקופה הקודמת.
אני בהיריון ורוצה לשדרג. זה יעזור?
תלוי בשלב. תקופת ההמתנה לחבילת ההיריון במאוחדת שיא היא שישה חודשים, כך שהצטרפות אחרי תחילת ההיריון מפספסת את הבדיקות המוקדמות. סל ההיריון עצמו עומד על 2,365 שקל במאוחדת שיא, עד 2,366 שקל בלאומית זהב ו-2,367 שקל בכללית מושלם פלטינום.
שדרגתי מרובד בסיסי לעליון. האכשרה מתחילה מחדש?
על הכיסויים החדשים, כן. מי שעולה מרובד נמוך לגבוה מתחיל תקופת אכשרה מלאה על מה שנוסף, בעוד הסעיפים שכבר היו קיימים ממשיכים לפעול. משך האכשרה משתנה לפי השירות ולפי הרובד והוא כתוב בתקנון. שדרוג ברגע שבו כבר ידוע שהשירות יידרש מגיע לרוב מאוחר מדי.
השב"ן דורש הצהרת בריאות?
ההצטרפות פתוחה לכל מבוטח בקופה בלי חיתום, בלי הצהרת בריאות ובלי תלות במצב רפואי קיים, וקופה אינה רשאית לדחות מצטרף בגלל מחלה. זה ההבדל המבני מול פוליסת בריאות פרטית, שבה חברת הביטוח מבצעת חיתום ורשאית להחריג מצב רפואי קודם או לסרב לצרף.
הגשתי תביעה. תוך כמה זמן חייבים לענות?
הסמכות המאשרת בקופה מחזירה החלטה בתוך 61 יום, למעט מקרים של צורך רפואי דחוף. הקופה רשאית לנהל בירור בתנאי שאינו מעכב טיפול. מי שנדחה רשאי לפנות בכתב לוועדת הערר של תוכניות השב"ן ולצרף חוות דעת ומסמכים רפואיים.
- שאלות ותשובות על מחיר השב"ן למשפחה - גיל 18, ילד רביעי וקפיצות בחיוב
- הילד הרביעי במשפחה - בחינם בקופת החולים: הטבה קטנה שמשרתת תחרות של מיליארדים
אילו מסמכים צריך לצרף לתביעת החזר?
סיכומי מחלה, חשבונות מקוריים מנותני השירות וקבלות מקוריות. מעבר לכך, מרבית הסעיפים היקרים עוברים דרך טופס התחייבות ורשימת נותני שירות בהסדר. טיפול שנעשה אצל מטפל שאינו ברשימה, או במכון ללא הסכם, מסתיים בהחזר חלקי או באפס.
השב"ן מכסה תרופות מצילות חיים?
החוק אוסר על תוכניות שב"ן לכלול תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים, מתוך תפיסה שהחלוקה הזאת שייכת לסל הממלכתי. אשפוז מורכב, טראומה ואונקולוגיה מתקדמת נשארים גם הם במערכת הציבורית. תרופות שמחוץ לסל מכוסות חלקית ובתקרה, בחלק מהרבדים העליונים בלבד.
מי קובע במחלוקת מול הקופה?
התקנון והתעריפון, ולא דף השיווק ולא מוקד המכירות. משרד הבריאות מאשר את התקנון ואת השינויים בו, וכל קופה מפרסמת תעריפון פומבי באתר שלה. שינוי בתקנון יכול להוסיף כיסוי ויכול גם לצמצם אותו, ולכן תאריך התוקף שמופיע על המסמך חשוב לא פחות מתוכנו.
למה מכבי כסף מופיע במחירונים אם אי אפשר להצטרף?
התוכנית נסגרה למצטרפים חדשים במאי 2012, ומאז אפשר להצטרף למכבי זהב או למכבי שלי בלבד. מבוטח ותיק שנשאר בכסף ממשיך לקבל כיסוי לפי התקנון של אותו רובד ורשאי לשדרג. מי שקרא מחירון ישן ומצא בו מספר לכסף מסתכל על מוצר שאינו נמכר.
איך גובים את דמי החבר, ומה משפיע על הסכום בפועל?
מאוחדת מציינת שהתעריפים שהיא מפרסמת כוללים הנחה של 5% למשלמים בהוראת קבע. מכבי גובה בהוראת קבע בבנק או בכרטיס אשראי בלבד, בלי אפשרות לתשלום חד-פעמי, ומחייבת ב-5 בכל חודש עבור החודש השוטף. החישוב המלא למשפחה לפי גיל מראה כמה זה מסתכם בשנה.
