הצוות של 'מגן מומחים' מסביר: מה הסיבות שתביעות רבות של ביטוח סיעודי מועדות לכישלון?
נפתח בשורה התחתונה הקשה: כמעט 50% מתביעות הביטוח הסיעודי בישראל נדחות. למה זה קורה? בגדול מדובר במדיניות מכוונת של חברות הביטוח שמנסות להתיש את המבוטח ולחסוך כסף. ב'מגן מומחים', חברה המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי, סקרו עבורנו את הסיבות העיקריות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי ונתנו לנו כמה טיפים מועילים שעשויים למנוע את דחיית התביעה
זה לא סוד שחברות ביטוח אוהבות למכור פוליסות אבל פחות אוהבות לשלם. אך כשזה מגיע לתביעות ביטוח סיעודי, המשפט הזה שנאמר כעקיצה מתברר כשיטת פעולה של ממש. כמעט 50% מתביעות ביטוח סיעודי פרטי נדחות על ידי חברות הביטוח בתואנות כאלה ואחרות. אין אף קטגוריית ביטוח שמתקרבת לנתון הזו. השאלה המתבקשת היא למה? פרדוקסלית, כדי לקבל תשובה מקיפה לשאלה הזו פנינו דווקא למי שהוכיח שאפשר גם אחרת – חברת 'מגן מומחים', חברה המתמחה בתביעות סיעוד, ואשר ביחס לממוצע בשוק מציגה שיעור מרשים של 82% הצלחה בתביעות סיעוד. הרבה מעבר למה שמקובל.
הסיבה הראשונה – מדובר באוכלוסייה מבוגרת ומוחלשת אין דרך נעימה להגיד את זה, אבל הסיבה המרכזית לדחיית תביעות סיעוד, סיבה שבמידה רבה הסיבות שנפרט בהמשך הן נגזרת שלה, היא העובדה שברוב המקרים מי שנדרש לממש ביטוח סיעודי הם אנשים מבוגרים במצב רפואי מורכב. או במילים אחרות אוכלוסייה מבוגרת ומוחלשת שניתן לסובב סביב האצבע ולהתיש. למרבה הצער, חברות הביטוח יצרו מנגנון שלם שכל מטרתו למשוך זמן ולהוביל לפסילת התביעה. העובדה שכמעט מחצית מהתביעות (של מבוטחים שרכשו ביטוח סיעודי במיטב כספם ושילמו תמורתו שנים ארוכות) נדחות.
לפני שנראה איך הגישה הכללית שתיארנו לעיל באה לידי ביטוי בשלל סיבות נוספות, כדאי שנבין את הקריטריון להגדרת אדם 'סיעודי', כי התנערות מהסטטוס הזה והכחשתו זה חלק גדול מהסיפור. על פניו, אדם סיעודי הוא מי שאינו יכול לתפקד באופן עצמאי ו/או מוגדר תשוש נפש. המחוקק יצר מבחן פשוט הכולל 6 פעולות יסוד שמי שאינו מצליח לבצע לפחות 3 מהן מוגדר כסיעודי:
- להתרחץ בעצמו
- להתלבש בעצמו
- לאכול ללא סיוע
- לעבור בעצמו ממצב שכיבה לישיבה ולקימה
- ללכת ולהתנייד בכוחות עצמו
- לשלוט על הסוגרים
- מה זאת קרן "אג"ח אסונות", מה התשואות שלה, והאם כדאי להשקיע?
- חברות הביטוח מזנקות עם השווקים: מדד ת"א ביטוח עולה ב-3%
הסיבה השנייה - ניסיון לרצות את הרופא בפועל אנשים שכל בר דעת מבין שהם אמורים להיות מוגדרים כסיעודיים, "נכשלים" במבחן הסיעוד. לפעמים זה קורה בגלל שיש מצבים מורכבים שנופלים בין הכיסאות (ושחברות הביטוח יודעות לזהות ולנצל לטובתן), אבל לפעמים זה תוצאה של דיסונס קוגניטיבי פשוט - כאשר החולה הסיעודי הוא האחרון להכיר במצבו ומתכחש למצבו הסיעודי. למרבה הצער זה קורה גם כאשר לבני המשפחה ברור שהוא זקוק לסיוע. כך, כאשר רופא זר מגיע, הוא יעשה מאמץ הירואי, יכלה את כוחותיו ו'יוכיח' שהוא אכן עצמאי. כשלוקחים בחשבון שהרופא שמבצע את הבדיקה הוא רופא מטעם חברת הביטוח, אפשר להבין למה ברוב המקרים, ברגע שהמבוטח נותן לרופא הזדמנות להכשיל אותו, זה בדיוק מה שקורה.
כדי למנוע זאת יש כמה דברים שניתן לעשות. הדבר החשוב ביותר הוא להבין את המצב לאשורו ולברר אם המבוטח אכן עונה על הקריטריונים מבעוד מועד. את זה אפשר לעשות באמצעות שאלונים מקוונים כמו שתמצאו בקישור מטה.
בשלב הבא, אחרי שמבחינת המשפחה התמונה ברורה, חשוב להסביר למבוטח את המשמעות ולהסביר לו שבמקרה הזה מאמץ הירואי יהיה בעוכריו. בנוסף, רבים לא יודעים שבמהלך הבדיקה של הערכת התלות המבוטח זכאי שיהיה עמו בן משפחה או נציג אחר מטעמו. הניסיון מלמד כי כאשר המבוטח מלווה על ידי אדם תומך הוא נהנה מסיוע מורלי ולרופא של חברת הביטוח קשה 'לעשות עליו' מניפולציות.
טיפ: לעולם אל תהיו לבד עם הבוחן בבדיקת התלות ועדיף שתמיד ילווה אתכם בן משפחה או חבר. הסיבה השלישית- הפעלה של חוקרים פרטיים עברתם את מבחן הסיעוד? לא בטוח שבזה הסתכמו הבעיות שלכם. אחד הטריקים המלוכלכים שחברות הביטוח נוקטות בו הוא הפעלת חוקרים פרטיים. מספיק שהחוקר יתחזה לשליח ויבקש מהתובע לחתום על חבילה וינצל את ההזדמנות כדי לתעד אותו מבצע פעולה "עצמאית", ולחברת הביטוח יש עילה לדחות את כתב התביעה שלכם. טיפ: אם אתם או בן משפחה שלכם נמצאים בהליך של תביעת סיעוד תהיו ערניים. הסיבה הרביעית – התשה בירוקרטית טקטיקה נוספת היא התשה בירוקרטית, לאורך התביעה חברת הביטוח תבקש מכם אינספור אישורים וטפסים וכל טעות או השמטה תנוצל על ידה על מנת לעצור ולהאט את ההליך. במקרים לא מעטים אנשים פשוט מתייאשים, במקרים אחרים ההליך נמרח על פני חודשים ארוכים, למרבה הצער לפעמים זה קורה עד לשלב בו עבור המבוטח הביטוח הסיעודי מפסיק להיות רלוונטי.
טיפ: הדרך הטובה ביותר להימנע מהתשה בירוקרטית היא להיעזר בשירותים של חברה המתמחה בתביעות סיעוד. מי שמתמחה בתחום לא מפספס אף מסמך ומסיר מכם הרבה דאגה וטופסולוגיה.
הסיבה החמישית – האותיות הקטנות טקטיקה אחרת שמפעילות חברות הביטוח היא לחפש בעיה רפואית שהוסתרה או איזה תנאי מתנה אחר שמסתתר באותיות הקטנות של הפוליסה. במקרים כאלה חשוב לבדוק את סיבת הדחייה, כי לעיתים גם כאשר הוסתרה בעיה רפואית הסיבה להידרדרות הרפואית שגרמה למצב הסיעודי היא אחרת.
בתביעות ביטוח סיעודי צריך הרבה אורך רוח, והרבה פעמים מה שעושה את ההבדל זה האופן בו בונים את התיק. גם דחייה של התביעה אינה בגדר סוף פסוק. בטח אם נדחיתם אחרי שהגשתם את התביעה בעצמכם.
טיפ 1: אם כבר הוכרתם כסיעודיים על ידי הביטוח הלאומי זה יקשה מאוד על חברת הביטוח להתנער מכם.
טיפ 2: הגשתם תביעה ונדחיתם? אל תוותרו. אלא שהפעם תפנו למקצוענים של 'מגן מומחים'. הם יבחנו את התיק ואם יחשבו שחברת הביטוח עשתה לכם עוול, הם יבנו מחדש את התיק ויגישו תביעה חדשה, שממנה חברת הביטוח תתקשה להתנער.
אם אתם מוטרדים מעלות השירות, כדאי שתדעו שהגורמים הכי מקצועיים בשוק, כמו למשל 'מגן מומחים' עובדים על פי מודל של הצלחה. במילים אחרות: לא זכית לא שילמת. לבחינת זכאות ראשונית למימוש ביטוח סיעוד הקליקו כאן
