פסק דין חריג שניתן באחרונה חושף כיצד שרשרת של התכתבויות במייל, דחיות וביורוקרטיה נהפכו לתמונה קשה של רשלנות מערכתית. השופטים קבעו כי הגורמים האחראים התעלמו מסימני מצוקה מובהקים של האדם שבמרכז הפרשה והסתפקו במעקב אדמיניסטרטיבי, במקום לפעול בזמן אמת -
מחדל שהסתיים באירוע טרגי של התאבדות, שכנראה ניתן היה למנוע מראש
