ניתוח של 27 ניסויים: הורדה חדה של לחץ הדם מפחיתה אירועי לב, בלי עלייה באי-ספיקת כליות

במשך שנים רופאים רבים נזהרו מלהוריד את לחץ הדם של חולי כליות לערכים נמוכים, מתוך חשש שהירידה תפגע באספקת הדם לכליה ותאיץ את המחלה. ניתוח חדש של 27 ניסויים קליניים, שכללו יחד כ-89 אלף משתתפים, מצא שהחשש הזה כנראה מוגזם. טיפול אינטנסיבי הפחית אירועי לב וכלי דם במידה דומה אצל אנשים עם מחלת כליות כרונית ובלעדיה, ולא העלה את שיעור המגיעים לאי-ספיקת כליות שמחייבת דיאליזה או השתלה. העבודה, בהובלת חוקרים מאוניברסיטת אוקספורד יחד עם צוותים מיוון, סין, ארה"ב וגרמניה, פורסמה בכתב העת JAMA Cardiology.

החוקרים אספו ניסויים אקראיים שהשוו בין יעד אינטנסיבי, ערך עליון (סיסטולי) מתחת ל-120 או ל-130, לבין היעד הישן של פחות מ-140, עם מעקב של שנה לפחות. התוצאות חושבו לכל ירידה של 10 מילימטר כספית בערך העליון. ירידה כזו לוותה בירידה של כ-15% בסיכון לאירועי לב וכלי דם חמורים, כמו התקף לב ושבץ, ובניתוח משני גם בירידה של כ-11% בתמותה מכל הסיבות. אצל חולי הכליות התועלת המוחלטת הייתה גדולה יותר, משום שהסיכון הבסיסי שלהם גבוה: כ-4 אירועים שנמנעו לכל אלף שנות מטופל, לעומת פחות מ-3 אצל השאר.

הסיכון לאי-ספיקת כליות סופית לא השתנה בטיפול האינטנסיבי. מנגד, אצל מי שקיבלו אותו נרשמה עלייה של כ-40% בסיכון לירידה מתמשכת של 30% או 40% בקצב הסינון של הכליה, המדד שמשמש להערכת תפקוד הכליות. גם ירידה של 50% ומעלה הייתה שכיחה יותר, אבל הפער לא הגיע למובהקות סטטיסטית. החוקרים מעריכים שחלק גדול מהירידה הזאת נובע משינוי בזרימת הדם לכליה בהשפעת התרופות, למשל משתנים, ולא מנזק קבוע לרקמה. לכן ההמלצה שלהם היא להוריד את לחץ הדם באופן אינטנסיבי גם אצל חולי כליות, ולעקוב מקרוב אחרי בדיקות הדם שלהם.

הוויכוח על היעד הנכון נמשך יותר מעשור. ב-2015 הופסק מוקדם מהמתוכנן הניסוי האמריקאי SPRINT, שבו השתתפו כ-9,400 איש, אחרי שהתברר שהורדה לערך עליון של 120 מפחיתה אירועי לב ותמותה. מאז הקשיחו ארגוני הרפואה בארה"ב ובאירופה את ההמלצות, ובהנחיות העדכניות היעד לרוב המטופלים נמוך מ-130. אבל רבים מהניסויים הגדולים הוציאו מראש חולי כליות מתקדמים, וזה בדיוק הפער שהניתוח החדש מנסה לסגור.

ארגון הבריאות העולמי מעריך שכ-1.4 מיליארד מבוגרים בעולם חיים עם יתר לחץ דם, ופחות מחמישית מהם מאוזנים כמו שצריך. מחלת כליות כרונית נוגעת לכ-10% מהמבוגרים, ורבים מהם אינם יודעים על כך. יתר לחץ דם הוא גם גורם הסיכון החשוב ביותר לשבץ, לצד גורמים נוספים שנבדקים בשנים האחרונות. להרחבה: נדודי שינה מעלים את הסיכון לשבץ ב-26%: הסקירה הגדולה שמצרפת את השינה לבריאות המוח. אצל נשים, גם עיתוי גיל המעבר משחק תפקיד. להרחבה: עקב 15 שנה אחרי 107 אלף נשים: כך גיל המעבר המוקדם קשור ליתר לחץ דם.

הניתוח מאחד ניסויים שנערכו באוכלוסיות שונות, עם תרופות שונות ומשכי מעקב של שנה עד יותר משמונה שנים. טיפול אינטנסיבי פירושו בדרך כלל יותר כדורים, ובניסויים קודמים הוא לווה בשיעור גבוה יותר של סחרחורות, עילפונים והפרעות במלחים בדם, במיוחד אצל מבוגרים. ההחלטה על היעד המתאים נשארת אצל הרופא המטפל, לפי מצבו של כל מטופל. השאלה שעומדת עכשיו בפני הוועדות שמנסחות את ההנחיות לחולי כליות היא אם לאמץ גם עבורם יעד של 120, כפי שהציע ארגון הכליה הבינלאומי KDIGO כבר ב-2021.