12 מיליון מקרים בשנה ורוב הסיכון ניתן לשינוי: המדריך המלא לשבץ מוחי

בבתי החולים בישראל נרשמו 18,373 אירועים מוחיים חדים בשנה אחת, ולפי הערכה שהגיעה לדוח מבקר המדינה, עד 2030 המספר עשוי להתקרב ל-30 אלף בשנה. מאחורי המספרים עומד אחד הגורמים המרכזיים לתמותה ולנכות בעולם: שבץ מוחי. בכל דקה של שבץ איסכמי גדול שעוברת בלי טיפול, המוח מאבד לפי אומדן מקובל כ-1.9 מיליון תאי עצב. מנגד, לפי הערכות של מחקרי אוכלוסייה גדולים, רוב מקרי השבץ קשורים לגורמי סיכון שאפשר למדוד, לטפל בהם ולהקטין אותם. המדריך הבא מרכז את מה שידוע היום על שבץ: מה קורה במוח, אילו סוגים קיימים, איך מזהים אירוע בזמן, מה עושים בבית החולים בשעות הראשונות, מה מגלים המחקרים החדשים, ואיך נראית מניעה בפועל, מהמדידה הביתית של לחץ הדם ועד הצלחת במטבח.

הנושא חוזר לכותרות גם בגלל ממצאים שמשנים את ההבנה של מנגנוני המחלה. כך, למשל, מחקר שמערער על הגורם לשבץ לקונרי ועל הטיפול שניתן למניעתו הצביע על כך שחלק מהמקרים נובעים ממחלה של כלי הדם הזעירים במוח, ופחות מהיצרות שומנית בעורקים הגדולים. כלומר, גם בתחום שנחקר עשרות שנים, הידע ממשיך להתעדכן.

הנטל העולמי: 12 מיליון מקרים בשנה

הנתונים העולמיים העדכניים ביותר מגיעים ממחקר נטל התחלואה העולמי (GBD 2021), שפורסם ב-2024 בכתב העת The Lancet Neurology תחת הכותרת "Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2021". בראש קבוצת הכותבים עומד פרופ' ולרי פייגין מהמכון הלאומי לשבץ ולמדעי המוח היישומיים באוניברסיטה הטכנולוגית של אוקלנד בניו זילנד, יחד עם המכון למדדי בריאות והערכה (IHME) באוניברסיטת וושינגטון. לפי העבודה, ב-2021 נרשמו בעולם כ-11.9 מיליון מקרי שבץ חדשים, כ-93.8 מיליון בני אדם חיו אחרי שבץ, וכ-7.3 מיליון מתו ממנו. שבץ דורג במקום השלישי בגורמי המוות בעולם באותה שנה, אחרי מחלת לב איסכמית וקורונה, וגרם לכ-10.7% מכלל מקרי המוות. המאמר המלא זמין באתר כתב העת.

המגמה ארוכת הטווח מדאיגה. בין 1990 ל-2021 מספר מקרי השבץ החדשים עלה בכ-70%, מספר מקרי המוות עלה בכ-44%, ומספר האנשים שחיים אחרי שבץ עלה בכ-86%. חלק מהעלייה נובע מגידול האוכלוסייה ומהזדקנותה, אבל החוקרים זיהו גם עצירה בירידת שיעורי ההיארעות מ-2015 ואילך, ואף עלייה בחלק מהאזורים ובקרב אנשים מתחת לגיל 70. בד בבד, כ-84% מנטל השבץ ב-2021 יוחס ל-23 גורמי סיכון שניתנים לשינוי, לרבות זיהום אוויר, משקל עודף, לחץ דם גבוה, עישון ומיעוט פעילות גופנית.

מאחורי ההכללות מסתתרים פערים בין מדינות ובין קבוצות. לפי GBD, ב-2021 כ-52.6% מהמקרים החדשים בעולם נרשמו בקרב גברים וכ-47.4% בקרב נשים. השבץ גרם באותה שנה לאובדן של כ-160.5 מיליון שנות חיים בריאות, מדד שמשקלל גם תמותה מוקדמת וגם שנים של חיים עם נכות. נוסף על כך, החוקרים מצאו עלייה חדה בתרומה של כמה גורמים לנטל השבץ מאז 1990: כ-88% עבור משקל עודף, כ-32% עבור רמות סוכר גבוהות בצום ו-11% בערך עבור מיעוט פעילות גופנית. במילים פשוטות, המחלה משנה את פניה יחד עם אורח החיים, והגורמים שמזינים אותה כבר אינם זהים לאלה של לפני שלושה עשורים.

הארגון העולמי לשבץ (WSO) תרגם את הנתונים לגיליון עובדות שפורסם ב-2025 בכתב העת International Journal of Stroke, "World Stroke Organization: Global Stroke Fact Sheet 2025", גם הוא בהובלת פייגין, עם חוקרים כמו פרופ' מייקל ברייניין ופרופ' בו נורווינג. לפי הגיליון, העלות העולמית של שבץ מוערכת ביותר מ-890 מיליארד דולר בשנה, כ-0.66% מהתמ"ג העולמי, והיא צפויה כמעט להכפיל את עצמה עד 2050. עוד עולה ממנו כי כ-87% ממקרי המוות מתרחשים במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית-נמוכה. גיליון העובדות המלא.

ועדה משותפת של הארגון העולמי לשבץ ושל The Lancet Neurology, שפרסמה ב-2023 את הדוח "Pragmatic solutions to reduce the global burden of stroke", מעריכה כי מספר מקרי המוות משבץ יעלה בכ-50% עד 2050, מכ-6.6 מיליון ב-2020 לכ-9.7 מיליון. הוועדה הצביעה גם על עלייה בהיארעות השבץ בקרב צעירים ובני גיל העמידה, מתחת לגיל 55. דוח הוועדה.

מה קורה במוח בזמן שבץ

המוח מהווה כ-2% ממשקל הגוף, אבל צורך כמויות גדולות של חמצן וסוכר ואין לו מאגרי אנרגיה של ממש. כשזרימת הדם לאזור מסוים נקטעת, תאי העצב שם מתחילים לגווע בתוך דקות. שבץ מוגדר כפגיעה פתאומית בתפקוד המוח בגלל הפרעה באספקת הדם, בין אם בגלל חסימה של כלי דם ובין אם בגלל דימום.

הביטוי "זמן הוא מוח" קיבל מספרים מדויקים ב-2006, במאמר "Time is brain--quantified" שפרסם פרופ' ג'פרי סייבר ממרכז השבץ באוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס (UCLA) בכתב העת Stroke. לפי החישוב, בשבץ איסכמי טיפוסי של עורק גדול, המוח מאבד בכל דקה כ-1.9 מיליון תאי עצב, כ-14 מיליארד סינפסות וכ-12 קילומטרים של סיבי עצב. בכל שעה בלי טיפול, המוח "מזדקן" בקצב של כ-3.6 שנים בהשוואה לקצב האובדן הרגיל. אומנם מדובר באומדן ממוצע, ובפועל הקצב משתנה מאדם לאדם לפי זרימת הדם העוקפת, אבל הוא הבסיס לכל ההיגיון של רפואת השבץ המודרנית. המאמר בכתב העת Stroke.

• הלב של האסטרונאוטים עמד במבחן מאדים
• מזון מעובד וסרטן מעי: ההרכב קובע

סביב ליבת הנזק, שבה הרקמה כבר מתה, קיים לעיתים אזור שמקבל מעט דם ועדיין ניתן להצלה. ברפואה הוא מכונה "פנומברה". כל הטיפולים הדחופים, מהתרופות שממיסות קרישים ועד הצנתור, נועדו להחזיר את זרימת הדם לאזור הזה לפני שהוא מצטרף לליבה המתה. זו גם הסיבה שבדיקות ההדמיה המתקדמות, שמעריכות את גודל הליבה ואת גודל האזור שבסכנה, הרחיבו בשנים האחרונות את חלון הטיפול אצל חלק מהחולים.

הסוגים: חסימה, דימום ואזעקת שווא שאינה שווא

שבץ איסכמי (חסימתי). הסוג הנפוץ ביותר. לפי נתוני GBD, כ-65% ממקרי השבץ החדשים בעולם הם איסכמיים, ובמדינות בעלות הכנסה גבוהה השיעור מגיע לכ-75%. בישראל, לפי דוח הרישום הלאומי לשבץ לשנת 2020, 67.6% מכלל האירועים המוחיים החדים היו שבץ איסכמי. החסימה נוצרת בכמה דרכים עיקריות: קריש שנוצר בלב, בדרך כלל בגלל פרפור פרוזדורים, ונסחף למוח; טרשת עורקים בעורקים גדולים, כמו עורקי הצוואר, שבה פלאק מצר את העורק או משחרר קריש; ומחלה של כלי הדם הקטנים, שגורמת לאוטמים זעירים ועמוקים, המכונים לקונריים.

שבץ דימומי בתוך רקמת המוח. דימום מכלי דם שנקרע בתוך המוח. בעולם הוא מהווה כ-29% מהמקרים החדשים, עם שיעור גבוה יותר במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית (כ-31%) לעומת המדינות העשירות (כ-18%). בישראל, הדימום המוחי היווה 8.4% מהאירועים שדווחו לרישום ב-2020, אם כי שם הנתון כולל את כלל האירועים, לרבות אירועים חולפים. הגורם העיקרי הוא לחץ דם גבוה לאורך שנים, שמחליש את דפנות העורקים הקטנים. סיבות נוספות כוללות שקיעת חלבון עמילואיד בדפנות כלי הדם אצל מבוגרים, מומים בכלי דם ושימוש בנוגדי קרישה.

דימום תת-עכבישי. דימום לחלל שבין המוח לקרומים העוטפים אותו, לרוב בגלל קרע של מפרצת (התרחבות בדופן עורק). הוא מהווה כ-6% מהמקרים בעולם, ומתבטא לעיתים קרובות בכאב ראש פתאומי ועז במיוחד. מחקר GBD הראה לראשונה כי לזיהום אוויר בחלקיקים עדינים יש תרומה לסוג הזה של דימום ברמה דומה לזו של עישון.

אירוע מוחי חולף (TIA). הפרעה זמנית באספקת הדם, שבה התסמינים נעלמים בדרך כלל בתוך דקות עד שעות. בישראל הוא היווה 24% מהאירועים שדווחו לרישום ב-2020. הטעות הנפוצה היא להתייחס אליו כאל "אירוע קל". מחקר TIAregistry.org, שפורסם ב-2016 בכתב העת New England Journal of Medicine בהובלת פרופ' פייר אמרנקו מבית החולים ביש-קלוד ברנאר בפריז, עקב אחרי 4,789 מטופלים ב-21 מדינות. הסיכון לשבץ בשנה שאחרי אירוע חולף או שבץ קל עמד על 5.1%, וכמעט שליש מהסיכון הזה התממש כבר ביומיים הראשונים (1.5%). עם זאת, החוקרים מצאו סיכון נמוך יותר ממה שדווח בעבר, ככל הנראה בזכות הערכה מהירה של מומחים, שכ-78% מהמטופלים קיבלו בתוך 24 שעות. המחקר המלא.

• כבד שומני הוא חמש מחלות שונות: ניתוח גנטי של 4,600 חולים במאיו קליניק מסמן מי בסיכון הגבוה
• טלסקופ ווב מיפה לראשונה את צורתו של כוכב לכת רחוק, ומצא פער של 650 מעלות

שבץ ממקור לא ידוע (קריפטוגני). בחלק לא קטן מהמקרים הבירור המלא לא מוצא סיבה ברורה. בניסוי OCEANIC-STROKE, אחד הניסויים הגדולים בתחום, כ-30% ממקרי השבץ של המשתתפים סווגו כבעלי מקור לא ידוע. בחלק מהמקרים מתברר בהמשך שהסיבה היא פרפור פרוזדורים שקט, שמתגלה בניטור קצב לב ממושך.

סימני האזהרה: BE FAST

הכלי הנפוץ לזיהוי שבץ בציבור הוא ראשי התיבות FAST, ובגרסה המורחבת BE FAST, שמוסיפה שני סימנים:

• B - Balance (שיווי משקל): סחרחורת פתאומית, איבוד שיווי משקל או קושי ללכת.
• E - Eyes (עיניים): אובדן ראייה פתאומי בעין אחת או בשתיהן, או ראייה כפולה.
• F - Face (פנים): צד אחד של הפנים צונח, החיוך אינו סימטרי.
• A - Arms (ידיים): חולשה או נימול ביד אחת, קושי להרים את שתי הידיים יחד.
• S - Speech (דיבור): דיבור משובש, קושי למצוא מילים או להבין דיבור.
• T - Time (זמן): כל אחד מהסימנים מצדיק הזמנת אמבולנס מיידית, ורישום השעה שבה האדם נראה תקין בפעם האחרונה.

לצד אלה מופיעים לעיתים כאב ראש פתאומי וחריג בעוצמתו, במיוחד בדימום תת-עכבישי, ובלבול פתאומי. נקודת הזמן החשובה לצוות הרפואי היא הרגע האחרון שבו האדם נראה תקין, ולא הרגע שבו התגלו התסמינים. אצל מי שהתעורר עם תסמינים, נקודת הייחוס היא בדרך כלל שעת ההירדמות.

בישראל, דרך ההגעה לבית החולים מהווה נקודת תורפה. לפי דוח הרישום הלאומי, ב-2020 הגיעו באמבולנס כ-53.4% בלבד מהמאושפזים בגלל אירוע מוחי חד. השיעור היה גבוה יותר בדימום מוחי (70.1%) ובשבץ איסכמי (54.7%), ונמוך יותר באירוע חולף (43.3%). בקרב ערבים עמד שיעור ההגעה באמבולנס על 36.2%, לעומת 57.1% בקרב יהודים, פער שנשמר בכל קבוצות הגיל. לפי דוח מבקר המדינה מיולי 2024, ב-2021 כ-8,300 נפגעי שבץ הגיעו לבית החולים ברכב פרטי, מה שעלול לעכב את הטיפול. הגעה באמבולנס חשובה גם משום שהצוות יכול להתריע מראש, ובחלק מהמקרים להפנות ישירות למרכז שמבצע צנתור מוחי.

בתוך האמבולנס עלה בשנים האחרונות הרעיון להוריד את לחץ הדם עוד לפני ההגעה לבית החולים. ניסוי INTERACT4, שפורסם ב-2024 ב-New England Journal of Medicine בהובלת ד"ר גאנג לי מבית החולים שנגחאי איסט שבאוניברסיטת טונג'י בסין, בדק את הגישה על 2,404 חולים. התוצאה הכוללת לא הראתה תועלת, ונמצא פיצול בולט: אצל חולים עם דימום, ההורדה המוקדמת נקשרה לתוצאות טובות יותר, ואילו אצל חולים עם שבץ איסכמי היא נקשרה לתוצאות גרועות יותר. המסקנה המעשית היא שקשה לטפל נכון לפני שבדיקת הדמיה מבחינה בין הסוגים. הניסוי המלא.

השעות הראשונות: תרופה שממיסה קריש

הצעד הראשון בבית החולים הוא סריקת CT, שנועדה לשלול דימום. אם מדובר בשבץ איסכמי והחולה מגיע בחלון הזמן המתאים, ניתן לשקול טיפול תרומבוליטי, כלומר תרופה שממיסה את הקריש. הדרך הזו נפתחה ב-1995, בניסוי שערכה קבוצת המחקר של המכון האמריקאי הלאומי למחלות נוירולוגיות ושבץ (NINDS) ופורסם ב-New England Journal of Medicine תחת הכותרת "Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke". הניסוי כלל 624 חולים, שקיבלו את התרופה אלטפלאז (t-PA) או פלצבו בתוך שלוש שעות מתחילת השבץ. המטופלים בתרופה היו בסבירות גבוהה בלפחות 30% להגיע לנכות מזערית או להחלמה מלאה אחרי שלושה חודשים. המחיר היה עלייה בדימום מוחי עם תסמינים, 6.4% לעומת 0.6% בקבוצת הפלצבו, בלי הבדל מובהק בתמותה. הניסוי ההיסטורי.

מחקרים מאוחרים יותר הרחיבו את החלון ל-4.5 שעות אצל חלק מהחולים. בשנים האחרונות עלתה תרופה נוספת, טנקטפלאז, גרסה מהונדסת של אלטפלאז שניתנת בזריקה אחת במקום עירוי של שעה. ניסוי AcT הקנדי, שפורסם ב-2022 ב-The Lancet בהובלת פרופ' ביג'וי מנון מאוניברסיטת קלגרי, כלל כ-1,600 חולים. שיעור המטופלים שהגיעו לנכות מזערית או להיעדר תסמינים עמד על 36.9% בקבוצת הטנקטפלאז לעומת 34.8% בקבוצת האלטפלאז, ושיעורי הדימום והתמותה היו דומים. ניסוי AcT.

ניסוי ORIGINAL הסיני, שפורסם בנובמבר 2024 ב-JAMA בהובלת ד"ר שיה מנג ופרופ' יונג'ון ואנג מבית החולים טיאנטאן בבייג'ינג, חיזק את הממצא: בקרב 1,465 חולים, 72.7% מקבוצת הטנקטפלאז ו-70.3% מקבוצת האלטפלאז הגיעו לתוצאה תפקודית מצוינת אחרי 90 יום, ושיעור הדימום עם תסמינים עמד על 1.2% בשתי הקבוצות. ניסוי ORIGINAL. מבחינה מעשית, זריקה אחת מקלה על העברה מהירה של חולה לבית חולים אחר לצורך צנתור, בלי לנהל עירוי בדרך.

ההבדל בין שתי התרופות מתבטא גם בצד הבטיחות. בניסוי ORIGINAL, התמותה אחרי 90 יום עמדה על 4.6% בקבוצת הטנקטפלאז ועל 5.8% בקבוצת האלטפלאז, הבדל שאינו מובהק סטטיסטית. בניסוי AcT, שיעור הדימום המוחי עם תסמינים בתוך 24 שעות עמד על 3.4% לעומת 3.2%, והתמותה בתוך 90 יום על כ-15% בשתי הקבוצות. כלומר, היתרון של טנקטפלאז נמצא בעיקר בנוחות המתן ובמהירות, ופחות בתוצאה הקלינית עצמה. לא כל חולה מתאים לטיפול: דימום פעיל, ניתוח גדול בשבועות האחרונים, הפרעת קרישה או שימוש בנוגדי קרישה מסוימים עשויים לשלול אותו, וההחלטה נעשית בבית החולים לפי פרוטוקול מסודר.

ב-2026 פורסם ב-The Lancet ניסוי TRACE-5, בהובלת ד"ר יונגיון שיונג מבית החולים טיאנטאן, שבדק טנקטפלאז בחסימה של העורק הבזילרי, עורק מרכזי בחלק האחורי של המוח, עד 24 שעות מתחילת השבץ. בקרב 452 חולים, 38% מקבוצת הטנקטפלאז הגיעו לתוצאה טובה, לעומת 29% בקבוצת הטיפול הרגיל, בלי עלייה בדימום או בתמותה. התמותה בשתי הקבוצות נשארה גבוהה, כ-30%, מה שממחיש את חומרת הסוג הזה של שבץ. ניסוי TRACE-5.

בישראל, לפי ניתוח של הרישום הלאומי שפורסם בכתב העת הרפואה, שיעור מתן t-PA עלה בין 2014 ל-2016 והתייצב על 9.2% בשנים 2016-2017. החוקרים ציינו כי בהשוואה למדינות מערביות אחרות, שיעורי מתן התרופה וההגעה באמבולנס בישראל נמוכים במעט. תקציר המאמר.

הצנתור המוחי: המהפכה של העשור האחרון

אצל חולים עם חסימה של עורק גדול, תרופה לבדה מצליחה לפתוח את החסימה במקרים מעטים יחסית. הפתרון שהתבסס ב-2015 הוא צנתור מוחי (תרומבקטומיה): הכנסת צנתר דרך עורק במפשעה או ביד, עד לקריש במוח, ושליפתו באמצעות סטנט נשלף או שאיבה. הניסוי ההולנדי MR CLEAN, שפורסם ב-New England Journal of Medicine בהובלת ד"ר אולברט ברקהמר וחוקרים מ-16 מרכזים רפואיים בהולנד, היה הראשון בגל של ניסויים חיוביים. בקרב 500 חולים שטופלו בתוך שש שעות, שיעור העצמאות התפקודית אחרי 90 יום עמד על 32.6% בקבוצת הצנתור לעומת 19.1% בקבוצת הטיפול הרגיל. ניסוי MR CLEAN.

ניתוח משולב של חמישה ניסויים, שנקרא HERMES ופורסם ב-2016 ב-The Lancet בהובלת פרופ' מאיינק גויאל ממכון המוח הוצ'קיס באוניברסיטת קלגרי, איחד נתונים של 1,287 חולים. לפי החישוב, די לטפל ב-2.6 חולים בצנתור כדי שאחד מהם ישפר את מצבו התפקודי לפחות בדרגה אחת בסולם הנכות. מדובר באחד מהטיפולים היעילים ביותר שנמדדו ברפואה. ניתוח HERMES.

הצעד הבא היה הרחבת חלון הזמן. ניסוי DAWN, שפורסם ב-2018 ב-New England Journal of Medicine בהובלת פרופ' ראול נוגיירה ממרכז מרקוס לשבץ באטלנטה ומאוניברסיטת אמורי, בחן חולים שנראו תקינים בפעם האחרונה 6 עד 24 שעות לפני הטיפול, אבל שבדיקות ההדמיה הראו אצלם פער גדול בין חומרת התסמינים ובין גודל האזור שכבר נהרס. שיעור העצמאות התפקודית אחרי 90 יום עמד על 49% בקבוצת הצנתור לעומת 13% בקבוצת הביקורת. ניסוי DAWN.

במשך שנים, חולים עם אזור נזק גדול כבר בהגעה נחשבו כמי שאינם מתאימים לצנתור. ב-2023 פורסמו ב-New England Journal of Medicine שני ניסויים שערערו על ההנחה. ניסוי SELECT2, בהובלת ד"ר אמרו סראג' מבתי החולים האוניברסיטאיים של קליבלנד ואוניברסיטת קייס וסטרן ריזרב, הראה כי 20% מהמטופלים בצנתור הגיעו לעצמאות תפקודית, לעומת 7% בטיפול התרופתי, אם כי עם סיבוכים בכלי הדם. ניסוי SELECT2. ניסוי ANGEL-ASPECT הסיני, בהובלת ד"ר שיאוצ'ואן הואו, הגיע למסקנה דומה, עם שיעור גבוה יותר של דימום עם תסמינים בקבוצת הצנתור (6.1% לעומת 2.7%). ניסוי ANGEL-ASPECT.

לצנתור יש גם גבולות. ניסוי DISTAL, שפורסם ב-2025 ב-New England Journal of Medicine בהובלת פרופ' מריוס פסיכוגיוס מבית החולים האוניברסיטאי בבזל, בדק צנתור בחסימה של כלי דם בינוניים ורחוקים, והתוצאות לא הראו יתרון על פני הטיפול התרופתי הטוב ביותר, בקרב 543 משתתפים. ניסוי DISTAL. כלומר, השאלה מי מרוויח מהצנתור ממשיכה להתחדד, והתשובה תלויה במיקום החסימה ובגודלה.

בישראל פועלים 11 מרכזים שמבצעים צנתור מוחי. דוח מבקר המדינה מיולי 2024 מצא כי בימים מסוימים במרץ ובמאי 2023 כמחצית מהם בלבד היו זמינים לבצע צנתורים מחוץ לשעות הפעילות הרגילות, ונדרשו העברות של חולים בין בתי חולים. בשנים 2019 עד 2021, חלק מהחולים שהועברו לצנתור (248 ב-2019, 222 ב-2020 ו-200 ב-2021) לא עברו בסוף את הפעולה, בין היתר משום שהחמיצו את חלון הזמן. תקציר דוח המבקר.

כשהמוח מדמם: טיפול בשבץ דימומי

בשבץ דימומי, המטרה היא לעצור את התפשטות הדימום ולהקטין את הנזק. אין כאן תרופה שממיסה קריש, ולכן המחקר התמקד בצעדים משולבים. ניסוי INTERACT3, שפורסם ב-2023 ב-The Lancet בהובלת ד"ר לו מא מבית החולים ווסט צ'יינה ופרופ' קרייג אנדרסון ממכון ג'ורג' לבריאות גלובלית, בדק "חבילת טיפול" שכוללת הורדה מהירה של לחץ הדם, איזון רמות הסוכר, הורדת חום והפיכת השפעה של נוגדי קרישה. בקרב יותר מ-7,000 חולים ב-121 בתי חולים, החבילה הקטינה את הסיכוי לתוצאה תפקודית גרועה (יחס סיכויים של 0.86). ניסוי INTERACT3.

בצד הניתוחי, ניסוי ENRICH שפורסם ב-2024 ב-New England Journal of Medicine בהובלת פרופ' גוסטבו פרדייה מאוניברסיטת אמורי, בדק פינוי של הדימום בגישה זעיר-פולשנית בתוך 24 שעות. בקרב 300 חולים, הניתוח שיפר את התפקוד אחרי 180 יום, והתמותה ב-30 הימים הראשונים עמדה על 9.3% בקבוצת הניתוח לעומת 18% בקבוצת הביקורת. היתרון נמצא בעיקר בדימומים באונות המוח, ולא בדימומים עמוקים באזור הגרעינים הבסיסיים. ניסוי ENRICH.

אחרי האירוע: למנוע את השבץ הבא

מי שעבר שבץ או אירוע חולף נמצא בסיכון גבוה לאירוע נוסף, ולכן הטיפול המונע מתחיל כבר באשפוז. בשבץ קל או באירוע חולף בסיכון גבוה, שילוב של שתי תרופות נוגדות טסיות לתקופה קצרה הפך לגישה מקובלת. ניסוי INSPIRES, שפורסם ב-2023 ב-New England Journal of Medicine בהובלת ד"ר יינג גאו מבית החולים טיאנטאן, הראה שהשילוב של קלופידוגרל ואספירין, גם כשהוא מתחיל עד 72 שעות מהאירוע, הוריד את שיעור השבץ החוזר ב-90 יום ל-7.3% לעומת 9.2% באספירין לבדו, במחיר של עלייה קטנה בדימומים (0.9% לעומת 0.4%). ניסוי INSPIRES.

אחד הממצאים הבולטים של 2026 מגיע מתחום חדש: תרופות שמעכבות את פקטור XI, חלבון במערכת הקרישה. אנשים עם מחסור גנטי בפקטור הזה נוטים פחות לשבץ איסכמי, בלי עלייה גדולה בדימומים. ניסוי OCEANIC-STROKE, שפורסם באפריל 2026 ב-New England Journal of Medicine בהובלת ד"ר מוקול שארמה ממכון המחקר לבריאות האוכלוסייה באוניברסיטת מקמאסטר, בדק את התרופה אסונדקסיאן של באייר בקרב 12,327 חולים אחרי שבץ שאינו ממקור לבבי. בחציון מעקב של 19 חודשים, שיעור השבץ האיסכמי ירד ל-6.2% לעומת 8.4% בפלצבו, ושיעור הדימום המשמעותי היה דומה (1.9% לעומת 1.7%). אם התרופה תאושר, היא עשויה להיות התוספת המשמעותית הראשונה מזה שנים לטיפול המונע אחרי שבץ. ניסוי OCEANIC-STROKE.

הנתונים המפורטים של OCEANIC-STROKE מוסיפים פרטים חשובים. שיעור השבץ המנכה או הקטלני עמד על 2.1% בקבוצת אסונדקסיאן לעומת 3.0% בקבוצת הפלצבו, והפער בין הקבוצות הופיע כבר בחודשים הראשונים. לפי מצגת התוצאות, הירידה המוחלטת בסיכון אחרי שנה עמדה על 1.9%, כלומר יש לטפל בכ-53 מטופלים במשך שנה כדי למנוע שבץ איסכמי אחד. מבחינה עסקית, מדובר בתוצאה משמעותית לבאייר, שמימנה את הניסוי, ובמקביל בסיס לתחרות בין חברות התרופות על פיתוח מעכבי פקטור XI.

במקביל, הבירור אחרי השבץ נועד לזהות את הסיבה ולהתאים את הטיפול: ניטור קצב לב לאיתור פרפור פרוזדורים, הדמיה של עורקי הצוואר והמוח, בדיקות דם לשומנים ולסוכר ולעיתים בדיקת אקו לב. בישראל, לפי הרישום הלאומי, שיעור ביצוע הדמיה של כלי הדם בראש ובצוואר עלה מ-50% ב-2014 ל-72.5% ב-2017, אבל דוח 2020 הצביע על ירידה בביצוע בדיקות כלי דם ובדיקות לבירור מקור לבבי ככל שגיל המטופלים עולה.

גורמי הסיכון: מה באמת מעלה את הסיכוי

המחקר המרכזי בתחום הוא INTERSTROKE, מחקר מקרה-ביקורת בינלאומי שפורסם ב-2016 ב-The Lancet בהובלת פרופ' מרטין או'דונל ממכון המחקר לבריאות האוכלוסייה באוניברסיטת מקמאסטר ומאוניברסיטת גולוויי באירלנד, ופרופ' סלים יוסוף. החוקרים השוו 13,447 אנשים שעברו שבץ ראשון ל-13,472 אנשים בלי היסטוריה של שבץ, ב-32 מדינות. לפי הממצאים, עשרה גורמי סיכון שניתנים לשינוי הסבירו יחד כ-90.7% מהסיכון לשבץ ברמת האוכלוסייה, עם תוצאות עקביות בין אזורים, בין גברים ונשים ובין צעירים ומבוגרים. מחקר INTERSTROKE.

הסדר שבו הגורמים דורגו מלמד הרבה על סדרי העדיפויות. לחץ דם גבוה (היסטוריה של יתר לחץ דם או ערכים של 140/90 ומעלה) עמד בראש, עם סיכון כמעט פי שלושה וחלק של כ-47.9% מהסיכון באוכלוסייה. אחריו הגיעו חוסר פעילות גופנית סדירה (כ-35.8%), יחס שומנים לא תקין בדם (כ-26.8%), תזונה ירודה (כ-23.2%), השמנה בטנית (כ-18.6%), גורמים פסיכו-סוציאליים כמו מתח ודיכאון (כ-17.4%), עישון (כ-12.4%), גורמים לבביים כמו פרפור פרוזדורים (כ-9.1%), צריכת אלכוהול (כ-5.8%) וסוכרת (כ-3.9%). הסכום עולה על 100% משום שהגורמים חופפים זה לזה.

הנתונים של INTERSTROKE מאירים גם את ההבדלים בין אזורים בעולם. החלק של עשרת גורמי הסיכון בסיכון הכולל נע בין כ-82.7% באפריקה לכ-97.4% בדרום-מזרח אסיה, והיה דומה בקרב אנשים עד גיל 55 (כ-92.2%) ומעליו (כ-90%). המסקנה של החוקרים הייתה שתוכנית מניעה עולמית יכולה להתבסס על אותם יסודות, עם התאמות מקומיות. גורם הסיכון הפסיכו-סוציאלי, שכולל מתח בעבודה ובבית, אירועי חיים קשים ודיכאון, נקשר לסיכון גבוה פי 2.2 בערך, נתון שמזכיר שהמחלה קשורה גם לתנאי החיים ולא לגוף בלבד.

בישראל, הנתונים של הרישום הלאומי מראים פרופיל דומה: 61.4% מהחולים שאושפזו ב-2020 סבלו מיתר לחץ דם, 47.6% משומנים גבוהים בדם, 38% מסוכרת ו-21.3% ממחלת לב איסכמית. בקרב בני 80 ומעלה, 27.5% סבלו מפרפור פרוזדורים. שכיחות רוב גורמי הסיכון הייתה גבוהה יותר בקרב ערבים, במיוחד השמנה וסוכרת.

לחץ דם גבוה

זהו גורם הסיכון החשוב ביותר, הן לשבץ איסכמי והן לשבץ דימומי. לחץ דם גבוה פוגע בדפנות העורקים לאורך שנים, מאיץ טרשת עורקים ומחליש את כלי הדם הקטנים במוח. הבעיה היא שלרוב אין לו תסמינים, ולכן אנשים רבים לא יודעים שהם סובלים ממנו. לפי GBD, לחץ דם סיסטולי גבוה הוא גורם הסיכון המוביל לנטל השבץ בעולם.

פרפור פרוזדורים

הפרעת קצב שבה העליות של הלב רוטטות במקום להתכווץ באופן מסודר. הדם נאגר בהן, נוצרים קרישים, וחלקם נסחפים למוח. שבץ ממקור לבבי נוטה להיות חמור. פרפור יכול להיות גם שקט וקצר. ניסוי ARTESIA, שפורסם ב-2024 ב-New England Journal of Medicine בהובלת פרופ' ג'ף הילי ממכון המחקר לבריאות האוכלוסייה במקמאסטר, ציין כי פרפור "תת-קליני" שמתגלה במכשירים מושתלים כמו קוצב לב קשור לסיכון גבוה פי 2.5 לשבץ. בקרב 4,012 מטופלים, נוגד הקרישה אפיקסבן הוריד את שיעור השבץ וההתסחפות ל-0.78% בשנה לעומת 1.24% באספירין, אבל העלה את שיעור הדימום המשמעותי ל-1.71% בשנה לעומת 0.94%. ניסוי ARTESIA.

הסיכון קיים גם בגילים צעירים. מחקר דני שפורסם ב-2026 בכתב העת Heart Rhythm, בהובלת ד"ר אנדרס הולט מבית החולים האוניברסיטאי הרלב וגנטופטה בקופנהגן, עקב אחרי 7,632 אנשים שאובחנו בפרפור פרוזדורים בגיל 18 עד 45, בלי מחלת לב אחרת. הסיכון לשבץ בתוך 20 שנה עמד על כ-6.9%, כפול מהסיכון בקבוצת השוואה מהאוכלוסייה הכללית. המחקר הדני.

כולסטרול, דלקת וליפופרוטאין(a)

כולסטרול LDL גבוה תורם לטרשת עורקים ולשבץ איסכמי. מחקר שפורסם ב-2025 ב-The Lancet Neurology, בהובלת ד"ר אסק נורדסטגור ופרופ' פול רידקר מבית החולים בריגהם אנד וומן'ס בבוסטון, עקב במשך כמעט 30 שנה אחרי כ-28 אלף נשים בריאות בגיל 45 ומעלה. נשים ברמה הגבוהה ביותר של CRP, סמן לדלקת בגוף, היו בסיכון גבוה בכ-56% לשבץ איסכמי בהשוואה לרמה הנמוכה ביותר. לליפופרוטאין(a), חלקיק שומני שרמתו נקבעת בעיקר גנטית, נמצא קשר לסיכון גבוה בכ-27%. נשים שבהן שלושת הסמנים היו גבוהים יחד היו בסיכון גבוה בכ-79%. החוקרים מציעים לשקול בדיקה מוקדמת של הסמנים כדי לעודד שינוי אורח חיים. המחקר על בריאות הנשים.

סטטינים, התרופות הנפוצות להורדת כולסטרול, מורידים את הסיכון לשבץ ולהתקפי לב, ובשנים האחרונות נבדקים גם בהקשרים נוספים, כמו הקשר בין טיפול מוקדם ובין פחות דמנציה אצל חולי סוכרת.

סוכרת, השמנה ואלכוהול

סוכרת פוגעת בכלי הדם הגדולים והקטנים כאחד. בישראל, 38% מחולי השבץ שאושפזו ב-2020 סבלו מסוכרת. השמנה, במיוחד בטנית, מתקשרת לסוכרת, ליתר לחץ דם ולדום נשימה בשינה. לפי GBD, בין 1990 ל-2021 נרשמה עלייה של כ-88% בנטל השבץ שמיוחס למשקל עודף, ועלייה של כ-23% בנטל שמיוחס לתזונה עשירה במשקאות ממותקים. ב-INTERSTROKE, צריכה גבוהה של אלכוהול או שתייה מרוכזת ("בינג'") נקשרה לסיכון כפול בערך לשבץ.

עישון

עישון מזיק לדופן כלי הדם, מגביר קרישיות ומאיץ טרשת. ב-INTERSTROKE, מעשנים פעילים היו בסיכון גבוה בכ-67% לשבץ. ב-GBD, עישון נמנה עם גורמי הסיכון המובילים לנטל השבץ בעולם.

שינה ודום נשימה

ניתוח של נתוני INTERSTROKE שפורסם ב-2024 בכתב העת European Journal of Neurology, בהובלת ד"ר כריסטין מק'קארתי מאוניברסיטת גולוויי, בדק 2,361 חולי שבץ ושאל אותם על הרגלי השינה בחודש שלפני האירוע. אנשים שדיווחו על יותר מחמישה סימנים של שינה מופרעת, כמו נחירות, הפסקות נשימה, שינה קצרה או ארוכה מדי, היו בסיכוי גבוה פי 2.58 לשבץ חמור כבר בהגעה. גם סימנים של דום נשימה חסימתי בשינה נקשרו לשבץ חמור יותר. מדובר במחקר תצפיתי, ולכן אין בו הוכחה לסיבתיות. המחקר על שינה ושבץ.

זיהום אוויר וחום

זיהום אוויר בחלקיקים עדינים הוא אחד מגורמי הסיכון המובילים לשבץ בעולם, לפי GBD. החוקרים מצאו גם כי התרומה של טמפרטורות גבוהות לנטל השבץ עלתה בכ-72% מאז 1990, מגמה שעשויה להתחזק עם התחממות האקלים. גורם זה פחות תלוי בהחלטות האישיות, והוא מעביר חלק מהאחריות למדיניות ציבורית: תחבורה, תעשייה ותכנון ערים.

שבץ בגיל צעיר

שבץ נתפס כמחלה של גיל מבוגר, אבל בישראל כ-19% מהאירועים ב-2020 (3,426 מקרים) התרחשו מתחת לגיל 60. הגיל הממוצע בעת האירוע בישראל עמד על 71.7, לעומת 75 בארצות הברית ו-74 בבריטניה, לפי דוח המבקר, ובקרב ערבים הגיל הממוצע היה 65.2 לעומת 73.1 בקרב יהודים. אצל צעירים, הגורמים כוללים לעיתים קרע בדופן עורק בצוואר, מומים בלב כמו חור בין העליות, הפרעות קרישה ושימוש בסמים, אבל גם גורמי הסיכון הקלאסיים. מחקר גנטי מסוג "אקראיות מנדלית" שפורסם ב-2025 ב-Stroke, בהובלת ד"ר קווין נגוין מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת מרילנד, תמך בקשר סיבתי בין מדד מסת גוף, לחץ דם, סוכרת מסוג 2 ורמות HDL ובין שבץ שמופיע מוקדם. המחקר הגנטי.

נשים

נשים חוות שבץ בגיל מבוגר יותר בממוצע, ובישראל הגיל הממוצע בעת האירוע עמד על 74.4 בקרב נשים לעומת 69.7 בקרב גברים. עם זאת, יש להן גורמי סיכון ייחודיים. ההנחיות של איגוד הלב האמריקאי ואיגוד השבץ האמריקאי למניעה ראשונית של שבץ, שפורסמו באוקטובר 2024 ב-Stroke בהובלת פרופ' שריל בושנל, הוסיפו לראשונה המלצות ספציפיות לפי מין, לצד גורמים הקשורים לחיים הרבייתיים של נשים, כמו סיבוכי היריון, ובהם רעלת היריון, וגיל המעבר. ההנחיות של 2024.

מניעה בפועל: מה עובד לפי הראיות

ההנחיות האמריקאיות של 2024 מחליפות את אלה של 2014 ומתבססות על מסגרת "שמונת המרכיבים החיוניים" של איגוד הלב האמריקאי: תזונה, פעילות גופנית, הימנעות מעישון, שינה, משקל, שומנים בדם, סוכר בדם ולחץ דם. המשמעות היא שאותם הרגלים שמגינים על הלב מגינים גם על המוח, ושהמניעה מתחילה הרבה לפני הופעת מחלה.

יעד לחץ הדם: כמה נמוך כדאי

השאלה כמה להוריד את לחץ הדם עמדה במרכז שני ניסויים סיניים גדולים. ניסוי ESPRIT, שפורסם ב-2024 ב-The Lancet בהובלת ד"ר ג'יאמין ליו מבית החולים פואוואי בבייג'ינג, כלל 11,255 משתתפים בסיכון לבבי גבוה, ובהם 3,022 שעברו שבץ בעבר. הורדה של לחץ הדם הסיסטולי לפחות מ-120, לעומת יעד של פחות מ-140, הקטינה את שיעור האירועים הלבביים והמוחיים ל-9.7% לעומת 11.1% בתוך כשלוש שנים וחצי. עם זאת, נרשמו יותר מקרי עילפון בקבוצת הטיפול האינטנסיבי. ניסוי ESPRIT.

ניסוי BPROAD, שפורסם ב-2025 ב-New England Journal of Medicine בהובלת פרופ' יופאנג בי מבית החולים רוייג'ין שבאוניברסיטת שנגחאי ג'יאו טונג, בדק שאלה דומה בקרב 12,821 חולי סוכרת מסוג 2. היעד הנמוך הוריד את שיעור האירועים, כולל שבץ, ב-21% בערך (1.65 לעומת 2.09 אירועים ל-100 שנות אדם), אבל עם יותר מקרים של לחץ דם נמוך עם תסמינים ושל רמות אשלגן גבוהות. ניסוי BPROAD. ממצאים בכיוון דומה עלו גם מניתוח של 27 ניסויים שבדקו הורדה חדה של לחץ הדם. בכל מקרה, היעד האישי נקבע מול הרופא, לפי הגיל, המחלות הנלוות והסבילות לתרופות.

בצד המעשי, מדידה ביתית של לחץ הדם באופן סדיר, עם מכשיר מאומת, נותנת לרופא נתונים אמינים יותר ממדידה אקראית במרפאה. טיפול תרופתי ביתר לחץ דם כולל לרוב שילוב של כמה תרופות במינון נמוך, ומטופלים רבים נדרשים ליותר מתרופה אחת כדי להגיע ליעד.

מלח: תחליף שמוריד שבץ

אחד הניסויים המעשיים ביותר בתחום הוא SSaSS, שפורסם ב-2021 ב-New England Journal of Medicine בהובלת פרופ' ברוס ניל ממכון ג'ורג' לבריאות גלובלית באוניברסיטת ניו סאות' ויילס. הניסוי כלל 20,995 תושבים של 600 כפרים בסין, רובם עם היסטוריה של שבץ ורובם עם לחץ דם גבוה. כפרים שעברו לתחליף מלח, שבו חלק מהנתרן הוחלף באשלגן, רשמו שיעור שבץ נמוך בכ-14% (29.1 לעומת 33.7 אירועים לאלף שנות אדם), וגם פחות מקרי מוות. לא נמצאה עלייה מובהקת בתופעות לוואי חמורות מאשלגן גבוה. ניסוי SSaSS. חשוב לציין שתחליפי מלח עשירים באשלגן אינם מתאימים לכל אחד, למשל לחולי כליות או למטופלים בתרופות מסוימות, ולכן כדאי להתייעץ לפני מעבר.

תזונה ים-תיכונית

ניסוי PREDIMED הספרדי, שפורסם מחדש ב-2018 ב-New England Journal of Medicine אחרי שהחוקרים זיהו חריגות בהקצאה האקראית בחלק מהאתרים וניתחו את הנתונים מחדש, כלל 7,447 משתתפים בני 55 עד 80 בסיכון לבבי גבוה. תזונה ים-תיכונית עם תוספת של שמן זית כתית מעולה או אגוזים הקטינה את הסיכון לאירוע לבבי-מוחי מרכזי (התקף לב, שבץ או מוות ממחלת לב) בכ-30% בהשוואה לתזונה דלת שומן. ניסוי PREDIMED. ב-INTERSTROKE, איכות התזונה נקשרה לחלק של כ-23% מהסיכון לשבץ באוכלוסייה. הכיוון הכללי ברור: יותר ירקות, פירות, קטניות, דגנים מלאים, אגוזים ודגים, ופחות מזון מעובד, בשר מעובד, מלח ומשקאות ממותקים. גם מחקרים על דיאטות ובריאות לאורך זמן מצביעים על כך שיש יותר מדרך תזונתית אחת להאט את ההזדקנות.

פעילות גופנית

ב-INTERSTROKE, פעילות גופנית סדירה נקשרה לסיכון נמוך בכ-40% לשבץ. ההמלצה הרווחת לבוגרים היא לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית מתונה, כמו הליכה מהירה, לצד אימוני כוח. הפעילות משפיעה בכמה ערוצים במקביל: לחץ דם, משקל, רגישות לאינסולין ושומנים בדם.

נוגדי קרישה וטיפול תרופתי

אצל מי שאובחן בפרפור פרוזדורים, ההחלטה על נוגדי קרישה מתבססת על מדד סיכון, שמשקלל גיל, יתר לחץ דם, סוכרת, אי ספיקת לב, שבץ קודם ועוד. נוגדי הקרישה החדשים, שאינם דורשים בדיקות דם תכופות, הפכו לטיפול השכיח. לצד זאת, אספירין למניעה ראשונית אצל אנשים בלי מחלת לב או שבץ קודם כבר אינו מומלץ באופן גורף, בגלל הסיכון לדימום. ההחלטה נעשית באופן אישי.

סקר ובדיקות

בפועל, המניעה נשענת על כמה בדיקות פשוטות: מדידת לחץ דם, בדיקת שומנים וסוכר בדם, הערכת משקל והיקף מותניים, ובאנשים מבוגרים בדיקת דופק לאיתור קצב לא סדיר. שעונים חכמים ומכשירים לבישים יכולים לזהות לעיתים פרפור פרוזדורים, אבל כל ממצא כזה דורש אישור רפואי. ההנחיות האמריקאיות ממליצות על בדיקת LDL מגיל 40, ומחקר הנשים שהוזכר מעלה אפשרות להוסיף בדיקה של CRP ושל ליפופרוטאין(a). התחום שוקק פעילות גם בתעשיית התרופות, כפי שעולה מהמרוץ של חברות התרופות אחרי כדור שמונע התקפי לב.

שיקום: הדרך הארוכה אחרי השבץ

שבץ יכול לפגוע בתנועה, בדיבור, בבליעה, בראייה, בזיכרון, בריכוז ובמצב הרוח. השיקום מתחיל כבר בבית החולים וממשיך חודשים ולעיתים שנים. הוא כולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, טיפול בבליעה, תמיכה רגשית והתאמות בבית.

המחקר על העיתוי הפתיע. ניסוי AVERT, שפורסם ב-2015 ב-The Lancet ונערך ב-56 יחידות שבץ בחמש מדינות, בדק אם להוציא חולים מהמיטה מוקדם ובתדירות גבוהה בתוך 24 שעות מהשבץ. בקרב 2,104 חולים, דווקא בקבוצת הניוד האינטנסיבי המוקדם שיעור התוצאה הטובה אחרי שלושה חודשים היה נמוך יותר, 46% לעומת 50%. המסקנה המקובלת היא שניוד מוקדם חשוב, אבל במינון מותאם ובזהירות, ולא בעומס גבוה מוקדם מדי. ניסוי AVERT.

הצד הנפשי זוכה לתשומת לב גוברת. לפי הצהרה מדעית של איגוד הלב האמריקאי מ-2017, "Poststroke Depression", בהובלת ד"ר אמיטיס טופיגי מאוניברסיטת דרום קליפורניה, כשליש מהשורדים סובלים מדיכאון בכל נקודת זמן אחרי השבץ. דיכאון כזה קשור להחלמה איטית יותר, לסיכון גבוה יותר לאירועים חוזרים ולתמותה. מכאן שבדיקה שגרתית של מצב הרוח היא חלק מהשיקום, לא תוספת. ההצהרה המדעית.

בני המשפחה הם לעיתים קרובות אלה שנושאים את הטיפול היומיומי. הם נדרשים ללמוד לסייע בתנועה ובאכילה, לנהל תרופות, לזהות סימנים של אירוע חוזר ולשים לב לשינויים במצב הרוח, שלהם ושל המטופל. ועדת הארגון העולמי לשבץ ו-The Lancet Neurology המליצה במפורש על הכשרה של מטפלים ועל בניית שירותים בקהילה. בפועל, עומס על בני משפחה עלול לפגוע בפרנסה ובבריאות שלהם עצמם, ולכן גם הם זקוקים לתמיכה.

בישראל, דוח מבקר המדינה מצא פערים משמעותיים בשיקום. ב-2020, כ-4,830 מתוך 12,450 נפגעי שבץ שהיו מועמדים לשיקום, כ-39%, לא קיבלו שירותי שיקום אחרי השחרור מבית החולים. ב-2023, כ-20% מהחולים המתינו יותר משבוע למעבר מאשפוז כללי לאשפוז שיקומי, וזמן ההמתנה הממוצע לשיקום בקהילה ב-2020 עמד על 11.6 ימים. בתקופה הראשונה אחרי השבץ, שבה המוח גמיש במיוחד, ימים כאלה עשויים להיות משמעותיים.

ישראל: רישום, פערים ומחקר

הרישום הלאומי לשבץ מוחי הוקם ב-2014 במרכז הלאומי לבקרת מחלות של משרד הבריאות, ומקבל אחת לרבעון נתונים ממוחשבים על כל אשפוז בגלל שבץ או אירוע חולף בבתי החולים הכלליים. לפי דוח 2020, ההיארעות המתוקננת לגיל עמדה על 3 מקרים לאלף איש, והייתה גבוהה בכ-61% בגברים מאשר בנשים ובכ-65% בערבים מאשר ביהודים. כ-31% מהחולים היו בני 80 ומעלה, ומשך האשפוז הממוצע היה 7.1 ימים, 12.7 ימים בדימום מוחי ו-3.1 ימים באירוע חולף. עמוד הרישום הלאומי באתר משרד הבריאות.

דוח מבקר המדינה, שפורסם ביולי 2024 תחת הכותרת "שבץ מוחי - טיפול ושיקום", מספק מבט רחב יותר, גם כלכלי. לפי הערכה של עמותת נאמן לנפגעי שבץ, העלות הכוללת, הישירה והעקיפה, של שבץ בישראל מגיעה לכ-2.3 מיליארד שקל. לפי האיגוד הישראלי לשבץ, המספר האמיתי של מקרי השבץ בישראל עשוי להגיע לכ-100 אלף בשנה, פי 5.5 מהמקרים המדווחים, משום שחלק מהאירועים הקלים אינם מגיעים לבית החולים. ב-2020, כ-9,000 חולים, כמחצית, לא אושפזו במחלקה נוירולוגית או נוירוכירורגית, ובוודאי לא ביחידת שבץ ייעודית, בעוד שהיעד של ארגון השבץ האירופי ל-2030 הוא 90% אשפוז ביחידות כאלה. ב-2024 עבדו בבתי החולים 25 נוירולוגים מומחים לשבץ, לעומת 39 שהומלצו, פער של כ-36%.

המבקר מצא גם כי משרד הבריאות לא קבע לוח זמנים ויעדים מעודכנים לתוכנית הלאומית לטיפול ולמניעה של נזקי שבץ אחרי 2016. בצד הכלכלי, נוסף על הקצאה חד-פעמית של 60.2 מיליון שקל ב-2014, המשרד הכיר בצורך להגדיל את בסיס התקציב ב-14.4 מיליון שקל, אבל לפי הנתונים שעמדו לרשות המבקר, בפועל מומנו בשנים 2016 עד 2023 סכומים קטנים בהרבה.

במכון ויצמן למדע נחקרה במשך שנים גישה להגנה על המוח אחרי שבץ איסכמי. לפי עמוד המחקר של פרופ' דוד מירלמן, הרעיון פותח במקור על ידי פרופ' ויויאן טייכברג ז"ל: אחרי שבץ, תאים גוססים משחררים כמויות גדולות של גלוטמט, חומר שבריכוז גבוה רעיל לתאים בריאים. הזרקה של האנזים rGOT הורידה את רמות הגלוטמט בדם, ובעקבות זאת עודף הגלוטמט יצא מהמוח אל הדם. אצל חולדות שטופלו בשלוש עד ארבע השעות הראשונות, הנזק הנוירולוגי היה מזערי. המחקר נמשך בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת סנטיאגו דה קומפוסטלה בספרד, ובשנת 2024 פורסם תיקוף פרה-קליני של האנזים בכתב העת iScience. מדובר עדיין בשלב של מחקר בבעלי חיים. עמוד המחקר במכון ויצמן.

כלי הדם הקטנים: השבץ השקט

לא כל פגיעה מוחית מתבטאת בתסמינים דרמטיים. מחלה של כלי הדם הקטנים במוח גורמת לאוטמים זעירים, לשינויים בחומר הלבן ולדימומים מיקרוסקופיים, שחלקם מתגלים במקרה בבדיקת MRI. לאורך זמן, הפגיעה הזו קשורה לירידה בזיכרון ובמהירות החשיבה, לקשיי הליכה ולסיכון גבוה יותר לדמנציה ולשבץ נוסף. המחקר שתואר בביזפורטל עקב אחרי 229 משתתפים שעברו שבץ לקונרי או שבץ קל אחר, ומצא כי התרחבות של העורק הבזילרי נקשרה לסיכוי גבוה פי 4.67 לשבץ לקונרי, בעוד שהיצרות של העורקים הגדולים לא נמצאה קשורה אליו. מדובר במחקר תצפיתי, ולכן נדרשים ניסויים כדי לקבוע אם יש לשנות את הטיפול.

הממצאים מסבירים, לפחות בחלקם, מדוע תרופות נוגדות טסיות כמו אספירין מספקות הגנה חלקית בלבד לחלק מהחולים: אם הבעיה מתחילה בדופן כלי הדם הזעירים, מניעת הצטברות טסיות מטפלת ברכיב אחד מתוך כמה. בניסוי LACI-3 נבדק שילוב של צילוסטזול ואיזוסורביד מונוניטרט, תרופות שמשפיעות על הרחבת כלי הדם, כדי לבחון אם הן מאטות ירידה קוגניטיבית ושבץ חוזר. בינתיים, ההגנה הטובה ביותר על כלי הדם הקטנים נשארת שליטה טובה בלחץ הדם לאורך שנים.

הכלכלה של שבץ

ועדת הארגון העולמי לשבץ ו-The Lancet Neurology העריכה את העלויות הישירות של שבץ, טיפול ושיקום, יחד עם העלויות העקיפות מאובדן תפוקה, ביותר מ-891 מיליארד דולר בשנה ברחבי העולם. חלק גדול מהעלות אינו נרשם בתקציבי בתי החולים: הוא מופיע בירידה בהכנסות של מי שאיבדו את כושר העבודה, בימי עבודה של בני משפחה שהופכים למטפלים ובקצבאות נכות. דוח מבקר המדינה ציין כי חלק מההשלכות של שבץ יוצרות עלויות מתמשכות גם למוסד לביטוח לאומי.

מנגד, חלק מהטיפולים היעילים ביותר זולים יחסית. תרופות גנריות ללחץ דם ולכולסטרול, תחליפי מלח ותוכניות להפסקת עישון עולים מעט בהשוואה לאשפוז ממושך ולשיקום. גם בצד הטיפול החריף, הצנתור המוחי הוא פעולה יקרה, אבל העובדה שמספיק לטפל בכ-2.6 חולים כדי ששיפור תפקודי יושג אצל אחד מהם עשויה להפוך אותו לחיסכון כלכלי ברמת המערכת. השקעה ביחידות שבץ, בזמינות של צוותי צנתור בכל שעות היממה ובשירותי שיקום עשויה להחזיר את עצמה בהפחתת נכות ותלות.

בצד התעשייתי, שבץ מושך השקעות בכמה תחומים במקביל: תרופות למניעה, כמו מעכבי פקטור XI, תרופות להמסת קרישים, מכשור לצנתור, תוכנות לניתוח הדמיה שמסייעות לבחור חולים לצנתור, ומכשירים לבישים לאיתור פרפור פרוזדורים. גם בישראל פועלות חברות בתחומי המכשור לטיפול בקרישים במוח ואבחון מבוסס הדמיה. עם זאת, תחום המחקר בנוירולוגיה ידוע בשיעורי כישלון גבוהים בניסויים קליניים, ולכן ההשקעה בחברות שפועלות בו נחשבת תנודתית.

שאלות נפוצות

האם שבץ כואב? ברוב מקרי השבץ האיסכמי אין כאב. התסמינים מופיעים כחולשה, נימול, קושי בדיבור או בראייה. זו אחת הסיבות שאנשים מחכים בבית ומקווים שהמצב יחלוף. כאב ראש פתאומי ועז מופיע בעיקר בדימום, ובמיוחד בדימום תת-עכבישי.

האם אפשר לנסוע לבד לבית החולים? ההמלצה הרפואית היא להזמין אמבולנס. הצוות יכול להתחיל בהערכה בדרך, להתריע לבית החולים ולהביא את החולה ישירות למרכז המתאים. כפי שעולה מהנתונים בישראל, כמחצית מהמאושפזים מגיעים בדרכים אחרות.

האם אירוע חולף מחייב פנייה למיון גם אם הכול עבר? כן. לפי מחקר TIAregistry.org, הסיכון לשבץ מתרכז בימים הראשונים אחרי האירוע, ובירור וטיפול מהירים עשויים להוריד אותו. אירוע חולף הוא סימן אזהרה, ולא סוף פסוק.

האם שבץ עובר בתורשה? יש מרכיב גנטי, למשל ברמות ליפופרוטאין(a) ובמחלות קרישה מסוימות, אבל לפי INTERSTROKE ו-GBD רוב הסיכון ברמת האוכלוסייה קשור לגורמים שניתנים לשינוי. היסטוריה משפחתית היא סיבה טובה להקפיד יותר על בדיקות.

האם המוח יכול להחלים? תאי עצב שמתו אינם חוזרים, אבל המוח מסוגל לארגן מחדש חלק מהתפקודים באמצעות אזורים אחרים, תהליך שמכונה גמישות עצבית. רוב השיפור מתרחש בחודשים הראשונים, ולכן לזמינות השיקום יש משקל רב. גם אחרי חצי שנה ויותר, אימון ממוקד יכול להביא לשיפור מסוים.

מה ההבדל בין שבץ להתקף לב? שניהם נובעים לרוב מאותו תהליך, טרשת עורקים וקרישים, אבל בהתקף לב נפגע שריר הלב ובשבץ נפגע המוח. גורמי הסיכון משותפים במידה רבה, ולכן מניעה של אחד מהם מגינה לרוב גם מפני השני.

מה כדאי לעשות כבר עכשיו

מכלול הראיות מצביע על כמה צעדים מעשיים, שרובם פשוטים יחסית. הראשון הוא לדעת את ערכי לחץ הדם ולטפל בהם כשהם גבוהים. השני הוא בירור של קצב הלב אצל מבוגרים, במיוחד אחרי גיל 65 או כשיש דפיקות לב לא סדירות. השלישי הוא הפסקת עישון. אחריהם מגיעים הליכה או פעילות אירובית אחרת רוב ימי השבוע, תזונה עם פחות מלח ופחות מזון מעובד, הגבלת אלכוהול, שמירה על משקל, טיפול בסוכרת ובשומנים בדם ובירור של נחירות והפסקות נשימה בשינה.

במקביל, ההיכרות עם סימני BE FAST והחלטה מראש להזמין אמבולנס, ולא לחכות שהתסמינים יחלפו, עשויות לקבוע את מידת הנזק. אירוע חולף מחייב בירור דחוף, גם אם התסמינים נעלמו. ולמי שכבר עבר שבץ, ההקפדה על הטיפול התרופתי ועל השיקום, לצד תשומת לב למצב הרוח, הם חלק מרכזי מהמניעה של האירוע הבא.

בקנה מידה רחב יותר, העלייה הצפויה במספר המקרים, בישראל ובעולם, מציבה אתגר כלכלי למערכות הבריאות ולמשקי הבית. הוועדה העולמית מעריכה כי בלי שינוי מגמה, מספר מקרי המוות משבץ יגיע לכ-9.7 מיליון בשנה עד 2050. מנגד, מחקרים כמו INTERSTROKE ו-GBD מראים שרוב הסיכון קשור לגורמים שבני אדם ומערכות בריאות יכולים להשפיע עליהם, מהפחתת מלח במזון התעשייתי ועד זמינות של צנתור מוחי בכל שעות היממה.

להרחבה:
המחקר שמערער על הגורם לשבץ ועל הטיפול שניתן למניעתו
ניתוח של 27 ניסויים: הורדה חדה של לחץ הדם מפחיתה אירועי לב, בלי עלייה באי-ספיקת כליות
כדור שמונע התקף לב - ומי החברות שמובילות את המהפכה?