סוגיות בנושא דמי פגיעה, שמחזיר מעסיק לביטוח הלאומי

תיקונים בחוק המדיניות הכלכלית לשנת 2005

ביום 29.3.2005 חוקק חוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2005 (תיקוני חקיקה), התשס"ה-2005 (להלן: חוק המדיניות הכלכלית לשנת 2005). על פי התיקון, בפגיעה שאירעה החל מיום 1 באפריל 2005, משלם המעסיק למוסד לביטוח לאומי בעבור 12 ימים ראשונים במקום 9 ימים, כפי שהיה עד אז.

רקע

בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת 1997), התשנ"ז – 1996, שהתקבל ביום 1 בינואר 1997, נקבעו הוראות בחוק הביטוח הלאומי, המחייבות את המעסיקים לשלם דמי פגיעה לעובדים שנפגעו בעבודה, בעבור תשעת הימים הראשונים של הפגיעה. התיקון האמור בוצע בחטף. התברר בדיעבד, שהוטל על המעסיקים נטל מנהלי, שלא יוכלו לעמוד בו, והתעורר החשש, שהמעסיקים ישלמו את דמי הפגיעה על חשבון ימי מחלה. אמנם המטרה היתה לכסות יעדי תקציב, אולם ללא כוונה לפגוע בעובדים השכירים. מטרה נוספת היתה לתיקון האמור בחוק: להגביר את מחוייבות המעסיקים לשמירה על הבטיחות במקום העבודה, על ידי השתתפותם בעלות דמי הפגיעה (בנוסף לתשלום דמי הביטוח השוטפים).

כדי שהנטל במלואו יוטל על המעסיקים, לרבות העצמאים (שנחשבים למעסיקים של עצמם), תוקן החוק פעם נוספת ביום 10 באפריל 1997.

בסיכומו של דבר, המוסד לביטוח לאומי משלם לנפגע בעבודה את מלוא דמי הפגיעה, בהתאם לאישורים שמוסר העובד, ומחייב את המעסיק בהחזר הימים הראשונים כאילו היו דמי ביטוח. התשלום מבוצע דרך תיק הניכויים של המעסיק.

עד ליום 31 במרץ 2005 החזיר המעסיק למוסד לביטוח לאומי דמי פגיעה בעבור 9 ימים ראשונים.

אצל העצמאים המצב פשוט בהרבה - במקום לקבל את כל דמי הפגיעה – הימים הראשונים אינם משולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי (עד ליום 31 במרץ 2005, לא שולמו דמי פגיעה בעבור 9 ימים ראשונים).

הגדלת תקופת הזכאות הראשונה שעל חשבון המעסיק

בעקבות תיקון סעיף 94(א) לחוק הביטוח הלאומי, הוגדלה תקופת הזכאות הראשונה בדמי פגיעה שעל חשבון המעסיק, מ- 9 ימים ל- 12 יום.

מעסיק מורשה על פי "תקנה 22" חייב בתשלום דמי פגיעה בעד 12 ימים ראשונים, והוא אינו זכאי להחזר. העובד העצמאי אינו זכאי לדמי פגיעה בעד שנים עשר ימים ראשונים.

תיקון החוק חל על תאונות עבודה, שאירעו ביום 1 באפריל 2005 ואילך, ובמחלות מקצוע, בתביעה שמוגשת ממועד זה ואילך.

בתקופת הביניים, עד להתאמת המערכת הממוחשבת לתיקון בחוק, מחוייב המעסיק בהחזר בעד 9 ימים, ועם התאמת המערכת תישלח לו הודעת חיוב מעודכנת.

סוגיות, שכדאי לשים לב אליהן בנוגע לתיקונים בחוק

ימי הפגיעה הראשונים

החוק מחייב את המעסיק לשלם לנפגע שכר בעד יום הפגיעה. מעבר ליום הפגיעה נקבע, שהמוסד לביטוח לאומי אינו משלם דמי פגיעה בעד שנים עשר הימים הראשונים, שבעדם זכאי המבוטח לדמי פגיעה. ניתוח הסעיף מראה, כי לא מדובר בימים קלנדריים, אלא שנים עשר ימים, אשר בעבורם אישר המוסד לביטוח לאומי למבוטח את דמי הפגיעה. עבור הימים אשר עבד בהם העובד, חייב המעסיק ממילא לשלם משכורת. ימים אלו אינם נחשבים לימי אי כושר, המחייבים בדמי פגיעה. עולה מכך, ששנים עשר הימים אינם חייבים להיות רצופים. חשוב להזכיר, שבעקבות תקדימים של בית הדין לעבודה, החזר דמי פגיעה נעשה לתקופה מירבית של 91 ימים רצופים. דהיינו: בתקופת אי הכושר, בימים אשר בהם עבד העובד, אין לו זכאות לדמי פגיעה, אך התקופה הזו נכללת במניין 91 הימים. לדוגמה: במידה שהעובד חזר לעבודתו במהלך התקופה, ולאחר מכן הוא ממציא תעודות אי כושר נוספות לתשלום, נכללת תקופת העבודה במניין 91 הימים. דוגמה נוספת - כאשר אי הכושר אינו מגיע ל- 12 ימים, המוסד לביטוח לאומי אינו משלם דמי פגיעה עבור יומיים ראשונים. הנטל נופל בדרך כלל על המעסיק.

מיהו מעסיק

על פי התיקון, המעסיק הוא "מי שבעת הפגיעה התקיימו, בינו ובין הנפגע, יחסי עובד ומעביד", גם אם הפסיק העובד לעבוד אצל המעסיק לאחר הפגיעה, או שהעובד החל לעבוד אצלו בסמוך לפני הפגיעה.

כאשר מבוטח עובד בשני מקומות עבודה, ויש לו שני מעסיקים, שכלולים בהגדרה שלעיל, קובע החוק, שכל מעסיק יחזיר למוסד לביטוח לאומי את חלקו היחסי, בהתאם לחלקו בכלל הכנסותיו.

כדי שמעסיק יוכל לבדוק את חישובי המוסד לביטוח לאומי, עליו לקבל מידע על אופן חישוב הגמלה. המידע כולל, לעיתים, סכומי שכר אצל מעסיקים אחרים.

האם המוסד לביטוח לאומי רשאי למסור למעסיק מידע על משכורתו הקודמת של עובד חדש? האם המוסד רשאי למסור למעסיק מידע על משכורתו הנוספת של עובד, העובד במקום עבודה אחר? המוסד לביטוח לאומי מתעלם במקרה זה מהגנת הפרטיות של העובד.

שיעור דמי הפגיעה

הסכום, שעל המעסיק להחזיר למוסד לביטוח לאומי, הוא שיעור דמי הפגיעה, ששילם המוסד לביטוח לאומי לנפגע, ומבוסס על הכנסת המבוטח ברבע השנה שקדם לפגיעה. מעסיק, שקיבל עובד חדש בשכר נמוך משכרו אצל המעסיק הקודם, נאלץ להחזיר למוסד לביטוח לאומי דמי פגיעה על פי המשכורת הגבוהה יותר.

עובד משק בית

עובד משק בית מוגדר במוסד לביטוח לאומי כעובד בעבודות משק בית, הכוללות טיפול בילדים, טיפול בקשישים, עבודות ניקיון, חצרנות וניקוי חדרי מדרגות בבתים משותפים, שלא לצורך עסקו של המעסיק.

העובד מוגדר כעובד שכיר, הזכאי לכל הגמלאות, לרבות לדמי פגיעה בעבודה, ולכן חלה על המעסיק החובה לשלם דמי ביטוח. דמי הביטוח משולמים פעמיים בשנה בתיק ניכויים מיוחד.

עובדי משק בית אינם כפופים לחוק זה, ועל כן מעסיקיהם אינם מחוייבים בתשלום בעבור שנים עשר הימים הראשונים.

השפעת החוק על דמי טיפול רפואי ועל קצבת נכות מעבודה

התיקון בחוק הביטוח הלאומי לא פגע בזכות לקבל טיפול רפואי לנפגע בעבודה, וגם לא בקצבת הנכות מעבודה. דהיינו: אם מתברר שזו תאונה בעבודה ולמבוטח נותרה נכות, הוא זכאי לקבל קצבת נכות מעבודה. אם מתברר שהיו הוצאות רפואיות, המוסד לביטוח לאומי נותן אישור לקופת חולים לממן את ההוצאות, ומחזיר באמצעות קופת חולים הוצאות ראשוניות חיוניות, גם בעבור הימים הראשונים.

תביעות נגד צד שלישי

המוסד לביטוח לאומי רשאי, בתנאים מסויימים, לתבוע פיצוי על גמלה ששילם למבוטח, אם המקרה האמור משמש עילה לחיוב צד שלישי (חברת ביטוח, בדרך כלל), לשלם פיצויים לאותו זכאי. לא ניתן לתבוע ממעסיק להשתתף בתשלום פיצוי, שהצד השלישי חייב בו (סעיפים 333-328 לחוק הביטוח הלאומי).

"328. זכות לתביעה

(א) היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גמלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין, או לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 343 לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגמלה ששילמו או שהם עתידים לשלמה; החזיר מעביד למוסד את הסכום ששילם המוסד לפי הוראות סעיף 94, או שילם מעביד לעובד דמי פגיעה בעד תקופת הזכאות הראשונה לפי הוראות אותו סעיף, רשאי המוסד או המעביד, לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי בעד הסכום שהוחזר למוסד או ששולם לעובד בידי המעביד כאמור.

(ב) הזכאי לגמלה לפי חוק זה חייב להושיט כל עזרה ולנקוט כל פעולה סבירה כדי לסייע למוסד במימוש זכותו לפי סימן זה, ולא יעשה כל פעולה העלולה לפגוע בזכויות המוסד לפי סימן זה או למנוע בעד מימושה; עבר הזכאי לגמלה על איסור לפי סימן זה, או לא עשה את המוטל עליו לפיו, רשאי המוסד לשלול ממנו את הזכות לגמלה, כולה או מקצתה.

329. זקיפת פיצויים לחשבון הגמלה

זכאי לגמלה שקיבל מצד שלישי תשלום על חשבון פיצויים כאמור, רשאי המוסד לזקוף סכום השווה ללא יותר מ-75% מאותו תשלום על חשבון הגמלה המגיעה ממנו; הוראות סעיף זה לא יחולו על פיצויים ששולמו לזכאי לגמלה מכוח סעיף 330. "

זכאות מעסיק לקבל פיצוי מצד ג' על דמי פגיעה, שהחזיר למוסד בעד עובדו

המוסד לביטוח לאומי מפנה את תשומת לב המעסיקים, על זכותם לתבוע את הימים הראשונים, באיגרת שפרסם בחודש ינואר 2005. הזכות לתבוע פיצוי מחברת הביטוח היא במקרים, שבהם עובד נפגע בתאונת דרכים, אשר הוכרה כתאונת עבודה, וכמעסיק הוא החזיר למוסד לביטוח לאומי את סכום דמי הפגיעה בעד הימים הראשונים.

ההשתתפות בעלות המעסיק עד ליום 10 באוגוסט 2001

כאמור לעיל, זכאי המוסד לביטוח לאומי לתבוע פיצוי מחברת הביטוח בגין גמלאות, ששילם לעובד שנפגע בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה, לרבות הימים הראשונים, אשר בעבורם משלם המעסיק למוסד לביטוח לאומי את החזר דמי הפגיעה.

בתאונות דרכים תובע המוסד לביטוח לאומי את הפיצוי מחברת הביטוח המשלמת לנפגע. עד ליום 10 באוגוסט 2001, מחזיר המוסד לביטוח לאומי למעסיק את החלק היחסי בפיצוי, שקיבל מחברת הביטוח (המוסד לביטוח לאומי אינו מפוצה ב- 100% מהגמלה ששולמה).

השתתפות בעלות המעסיק החל מיום 10 באוגוסט 2001

בתיקון לסעיף 328 לחוק נקבע, כי מעסיק, שהחזיר למוסד לביטוח לאומי את דמי הפגיעה בעד הימים הראשונים, רשאי לתבוע בעצמו מחברת הביטוח פיצוי בעד הסכום, שהחזיר למוסד לביטוח לאומי. לכן, בתאונות דרכים, שארעו החל מיום 10 באוגוסט 2001 ואילך, אינו דורש המוסד לביטוח לאומי את הפיצוי מחברת הביטוח אלא המעסיק. משמעות התיקון, שמעסיק, שהחזיר למוסד לביטוח לאומי את תשלום דמי הפגיעה בעד הימים הראשונים, רשאי לקבל מחברת הביטוח פיצוי בשיעור מלא. המערכת הממוחשבת במוסד לביטוח לאומי, הותאמה לספק למעסיק, שהחזיר את דמי הפגיעה כאמור, אישור על התשלומים ששילם, פרטי הרכב המעורב בתאונה ופרטי חברת הביטוח.

המוסד לביטוח לאומי שולח אישורים בגין תאונות, שאירעו החל מיום 10 באוגוסט 2001. האישורים מונפקים אוטומטית למעסיקים, שהחזירו את דמי הפגיעה בשובר המקורי. עם האישור יש לפנות לחברת הביטוח, ולבקש לקבל פיצוי על הסכום, שהוחזר למוסד לביטוח לאומי.

מעסיק, שאינו מקבל אישור ממוחשב, יכול לקבלו באמצעות פקיד הגבייה בסניף, שבו מתנהל תיק הניכויים שלו.

אם פרטי הרכב ושם חברת הביטוח חסרים באישור, יש לפנות ולקבל אותם מהעובד שנפגע. זאת, כיוון שרק בחודשים האחרונים הוזנו פרטים אלה למערכת.

האמור באגרת אינו חל על מעסיק, המשלם דמי פגיעה לפי תקנה 22, שלגביו יופצו הוראות בנפרד. בינתיים, נאמר באיגרת, קיימת אפשרות לתבוע מכוח חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), תשכ"ד-1964.

מעסיק, שמשלם את דמי הפגיעה ישירות לנפגע (לפי "תקנה 22")

כאמור, לפי הוראות סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, רשאי מעביד לתבוע פיצויים, בדומה למוסד לביטוח לאומי, ממי שנושא באחריות אזרחית לתשלום פיצויים בגין פגיעה בעבודה, ששולמו בעדה דמי פגיעה בידי המוסד לביטוח לאומי, ואותו מעסיק החזיר למוסד את דמי הפגיעה ששילם המוסד בעד התקופה, שהמעסיק נושא בחבות לתשלום בעדה. זכות זו של מעסיק קיימת גם במקרה, שבו שילם את הכספים ישירות לנפגע, ולא בדרך של החזר כספים למוסד לביטוח לאומי (מעסיקים לפי תקנה 22).

הבהרה זו חלה מיום תחילתה של ההוראה הקיימת לגבי המעסיקים (1 בינואר 1997), אולם היא תוקנה רק בחוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2005.

להלן נוסח התיקון בחוק המדיניות הכלכלית לשנת 2005 (שולב בסעיף שצוטט לעיל):

2(8). בסעיף 328(א), אחרי "סעיף 94" יבוא "או שילם מעביד לעובד דמי פגיעה בעד תקופת הזכאות הראשונה לפי הוראות אותו סעיף", ואחרי "שהוחזר למוסד" יבוא "או ששולם לעובד בידי המעביד";

תחילתו של סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, כנוסחו בסעיף 2(8) לחוק המדיניות הכלכלית לשנת 2005, ביום 1 בינואר 1997, והוא יחול לגבי פגיעה בעבודה, שאירעה ביום האמור ואילך.

אגף נפגעי עבודה נערך להעביר מידע מרוכז על עובדיהם של מעסיקים לפי תקנה 22, שנפגעו בתאונות דרכים, כדי לאפשר להם לתבוע את הפיצוי.

הוראות סעיף 343 לחוק הביטוח הלאומי

אגף נפגעי עבודה מפרסם באיגרת למעסיק הפנייה לסעיף 343 לחוק הביטוח הלאומי, שתוכנו מפורט להלן.

סעיף 343 לחוק הביטוח הלאומי, מאפשר למעסיק לקבל את אישור שר הרווחה לשלם דמי ביטוח מופחתים לענף נפגעי עבודה, ובתמורה, מתחייב המעסיק לשלם שכר לעובד שנפגע בעבודה, בעד הזמן, שבעדו מגיעים לו דמי פגיעה (על פי תעודה רפואית, לתקופה מירבית של 91 יום).

התנאים לקבלת אישור לתשלום דמי ביטוח מופחתים הם:

א. המעסיק מעסיק לפחות 500 עובדים.

ב. המעסיק חייב בתוקף חוק, הסכם קיבוצי או חוזה עבודה, לשלם לעובדים שכר בעד הזמן שבעדו משתלמים דמי פגיעה בעבודה, והשכר אינו קטן מדמי הפגיעה, המגיעים לעובד שנפגע, לו שולמו דמי הפגיעה ישירות למבוטח.

מודגש באיגרת, שמעסיק שיאושר לפי סעיף 343, לא יחויב בהחזר דמי הפגיעה בגין 12 יום ראשונים (שישולמו על ידי המעסיק בשכר) אך גם לא יוחזרו לו דמי הפגיעה, שישלם בעד תקופת הזכאות לדמי פגיעה בהתאם לתעודות אי כושר.

מעסיק, הממלא אחר התנאים לעיל, רשאי להגיש בקשה למוסד לביטוח לאומי לקבל אישור לפי סעיף 343 לחוק.

את הבקשה יש להפנות לאגף ביטוח נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי במשרד הראשי, שדרות וייצמן 13, ירושלים 91909.

לבקשה יש לצרף העתק מהסכם העבודה, המעיד על חובת המעסיק לשלם שכר בעד התקופה, שבעדה מגיעים דמי פגיעה.

מעסיק, שאושר לפי סעיף 343 לחוק, משלם דמי ביטוח לענף נפגעי עבודה, בשיעור של 85% מהשיעור הרגיל, אשר הוא חייב בעבור כל העובדים.

שיעורי דמי הביטוח

להלן שיעורי דמי הביטוח לענף נפגעי עבודה, שאותם משלם המעסיק:

עד חודש יוני 2005: בשיעור אחיד – 0.64%. בחודשים יולי עד דצמבר 2005: בשיעור מופחת- 0.58%, ובשיעור מלא – 0.61%.

להלן שיעורי דמי הביטוח המופחתים לענף נפגעי עבודה למעסיק, לפי סעיף 343 לחוק, החל מחודש יולי 2005: שיעור מופחת 0.49%, ושיעור מלא 0.52%.

_______________________________________________________ (1) הכותבת רואת חשבון, העוסקת בתחום הביטוח הלאומי. בין תפקידיה הציבוריים היא משמשת גם כיו"ר ועדת הקשר של לשכת רואי חשבון עם המוסד לביטוח לאומי.

(2) הנוסח המובא לעיל הנו לידיעה בלבד ובכל מקרה אינו מחליף את הוראות החוק.

(3) דמי ביטוח הכוונה לדמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות גם יחד.

(4) כל הזכויות שמורות © ט.ל.ח.