סכנה באוויר: האזהרה מ-2011 שהתממשה בהתרסקות הקטלנית של UPS

מכתב שירות פנימי שהפיצה ענקית התעופה בואינג בפברואר 2011, הופך כעת לראייה מרכזית בחקירת התרסקות מטוס המטען של UPS (טיסה 2976) בנובמבר האחרון. המסמך, שהתריע כבר אז על כשלים ברכיב מבני קריטי במכלול מתלה המנוע של מטוסי ה-MD-11, מעלה שאלות נוקבות: כיצד מטוס שסומן כבעל פוטנציאל לכשל בטיחותי חמור המשיך לטוס ללא טיפול הולם? בעוד חוקרים מצד הרגולטור בוחנים את שרידי המנוע שהתנתק, נראה שתעשיית התעופה נדרשת כעת לחשבון נפש על הפער שבין אזהרות הנדסיות מוקדמות לבין תחזוקה בפועל בשטח. 

המסמך תיעד ארבע תקלות קודמות ברכיב זה בשלושה מטוסים שונים, דפוס המצביע על בעיה מערכתית. בואינג שילבה את הבדיקה בתחזוקה השגרתית אך סיפקה הערכה שאין סיכון מיידי לבטיחות. הערכה זו מעוררת כעת תהיות לגבי ההנחיות, אופן הטמעתן אצל מדריכי התחזוקה והבנת המפעילים את חומרת הסיכון.

הטרגדיה בלואיוויל: המטוס שלא הספיק לטפס

ב-4 בנובמבר התרסק מטוס המטען מדגם MD-11 בעת שניסה להמריא מנמל התעופה הבינלאומי של לואיוויל, קנטקי. במהלך ריצת ההמראה, המנוע השמאלי של המטוס ניתק פיזית מהכנף כתוצאה מכשל במבנה המתלה, מה שמנע מהמטוס לצבור גובה והוביל להתרסקותו המיידית לתוך אזור תעשייה סמוך. התוצאות היו קטלניות: כל שלושת אנשי הצוות שהיו על המטוס נהרגו, ובנוסף קיפחו את חייהם 12 בני אדם על הקרקע, בהם עובדים במפעל למיחזור נפט ותושבים מקומיים, מניין ההרוגים הכולל באירוע הטרגי עומד על 15 איש. כמו כן, ההתרסקות גרמה לפיצוץ עז ולשריפות ענק שהובילו לפציעתם של 23 בני אדם נוספים ולנזק כבד לרכוש ולמבנים. 

חקירת האירוע חשפה כי הכשל נבע מסדקי עייפות במבנה הטורבינה - תוצאה של עומסים מחזוריים ורעידות מצטברים שהובילו לכשל מבני חריף. העדכון בין הדוח המקדים לדוח הסופי של המועצה הלאומית לבטיחות תחבורה (NTSB) מסמן את מורכבות החקירה והחיפוש אחר שרשרת האחריות.

• בגלל אמזון: UPS תפטר עד 30 אלף עובדים
• מיזוג התקשורת הגדול ביותר יוצא לדרך ומה קרה היום לפני 26 שנה
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

החקירה מתמקדת בפער בין המידע שהיה ברשות בואינג לבין התחזוקה בשטח. NTSB בוחנת כיצד שולבו ההנחיות במדריכים הרשמיים, באיזו מידה יישמה UPS את ההמלצות - כולל תדירות בדיקות, שיטות איתור, קריטריונים להחלפת חלקים ורישום ממצאים. במקביל נבדקת התכתובת בין בואינג למנהל התעופה הפדרלי (FAA).

מכתב שירות אינו הוראה מחייבת, אך ארבעת הכשלים המתועדים מעוררים ספקות לגבי אופן הערכת הסיכון וחדות ההנחיות שניתנו. המערכת כולה - יצרן המספק הנחיות, מפעיל המבצע תחזוקה ורגולטור שתפקידו לפקח - נבחנת כעת ביכולתה לזהות ולמנוע סיכונים מתפתחים.

הוראה חריגה: השבתת כל צי ה-MD-11F

בתגובה לאסון, FAA הוציא הוראה חריגה להשבית את כל מטוסי MD-11F עד להשלמת בדיקות ותיקונים - צעד המעיד על הערכת סיכון מיידי וחמור. ההוראה הורחבה לדגמים נוספים בעלי תכנון פיילון דומה, מה שמרמז על בעיה רחבה יותר בנקודות המאמץ של חיבור המנוע.

• התרסקות הדרימליינר בהודו - המסקנה המפתיעה של החוקרים
• כשהשמיים פתוחים אבל הטיסות מבוטלות: מלחמת הפיצויים של הנוסעים הישראליים
• תוכן שיווקי שוק הסקנדרי בישראל: הציבור יכול כעת להשקיע ב-SpaceX של אילון מאסק
• התרסקות הדרימליינר בהודו - המסקנה המפתיעה של החוקרים

מטוסי MD-11 אינם מיוצרים עוד ומשמשים בעיקר להובלת מטענים, כשגילם המתקדם דורש תחזוקה מוקפדת במיוחד. ההשבתה יוצרת אתגרים תפעוליים משמעותיים: שיבוש לוחות זמנים, חיפוש קיבולת חלופית והעברת מטענים דחופים.

UPS ובואינג משתפות פעולה מלאה עם החוקרים, כאשר UPS מוגבלת בהתבטאויותיה כצד להליך. החקירה ממשיכה לנתח את שרשרת האירועים תוך מיקוד במניעת כשלים עתידיים בציים ותיקים. הלקחים כוללים שיפור התקשורת בין יצרנים, מפעילים ורגולטורים - כדי להבטיח שאזהרות מוקדמות יתורגמו לפעולות מניעה אפקטיביות.