תושב ישראל שנפגע בתאונה בחו"ל עשוי לקבל גמלת ב"ל

משה הוא תושב ישראל, בעל עסק עצמאי ומבוטח כעובד עצמאי. לאחרונה יצא לטיול מאורגן בחו"ל. במהלך החופשה שבר משה את רגלו ופונה למרכז רפואי לקבלת טיפול. משה חזר מיד לישראל ונעדר מעבודתו במשך חודש ימים. הוא הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ושולמה לו גמלת דמי תאונה בעבור החודש שבמהלכו איבד את כושרו להשתכר. מתברר שבפרק ו' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי" או "החוק") מסתתר ביטוח נפגעי תאונות. לא אחת קורה כי נפגעים אינם מגישים תביעה ומאבדים את זכותם לקבל את הגמלה בשל תנאי הזכאות המחמירים. מהו ביטוח נפגעי תאונות? ל"מבוטח" שאירעה "תאונה" ישולמו דמי תאונה בעבור תקופה מוגדרת שבה הוא נמצא בישראל, אבד לו "כושר התפקוד" והוא אינו מקבל תגמול ממקור אחר (למעט מביטוח בחברה פרטית). תנאי הזכאות לתשלום דמי תאונה 1. על הנפגע להיות תושב ישראל שגילו מ-18 שנים ועד גיל פרישה (על פי חוק גיל פרישה, התשס"ד-2004), לרבות עקרת בית נשואה (שפטורה מתשלום דמי ביטוח). 2. "תאונה" היא אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיזית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד. נפילה ברחוב עשויה להיחשב "תאונה" אם קרתה כתוצאה מהיתקלות במכשול הדרך. לעומת זאת, נפילה ברחוב עקב סחרחורת אינה נחשבת תאונה לעניין החוק. 3. אובדן כושר התפקוד - לעובד שכיר ולעובד עצמאי - אם הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת. מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי (מובטל, סטודנט וכד') - אם הוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו. עקרת בית - אם היא אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית. 4. על הנפגע בתאונה להיבדק בדיקה רפואית (בארץ או בחו"ל) בתוך 72 שעות משעת התאונה. עם זאת, אם אישר המוסד לביטוח לאומי שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 השעות האמורות, הנפגע יהיה זכאי לדמי תאונה אם נבדק בתוך שבועיים מיום התאונה ולא מעבר לכך. 5. על הנפגע להגיש את התביעה לדמי תאונה בתוך 90 ימים מיום התאונה. למוסד לביטוח לאומי יש שיקול דעת למנות את 90 הימים מיום שנתמלאו כל תנאי הגדרת "תאונה" שהובהרו לעיל, אך למרות זאת, מומלץ לא להתעכב בהגשת התביעה מעבר ל-90 הימים. 6. תושב ישראל שנפגע בחו"ל זכאי לתשלום דמי תאונה מיום חזרתו ארצה. 7. אין זכאות לדמי תאונה בזמן שבעד אותה תאונה הנפגע זכאי לתשלום בשל אובדן כושר עבודה (או תפקוד מטעמי בריאות), על פי תקנון של קופת גמל, של קרן ביטוח ממקום העבודה או של קרן פנסיה, או על פי חוזה עבודה, או על פי הסכם קיבוצי או על פי חיקוק (לדוגמה: הוא אינו זכאי לתשלום דמי פגיעה בעבודה או פיצוי לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או לפי חוק דמי מחלה, התשל"ו-1976), למעט פקודת הנזיקין, (נוסח חדש), התשכ"ח-1968. ביטוח בחברה פרטית אינו שולל זכאות לדמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי (יש לשים לב שבעל שליטה אינו זכאי לדמי תאונה אם צבורים לו ימי מחלה). 8. הנפגע יהא זכאי לגמלה אם הוא אינו שוהה במוסד לטיפול רפואי או סיעודי (שלא לשם קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה), אינו בשירות צה"ל ואינו במאסר. תשלום דמי התאונה דמי התאונה ישולמו לכל היותר לפרק זמן של 90 יום רצופים, החל ביום שלאחר יום התאונה ובלבד שלא משולמים בשנת כספים אחת יותר מ-90 ימים. לעובד שכיר או לעובד עצמאי ישולמו דמי תאונה בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה רק אם הנפגע איבד את כושרו לתפקד ל-12 ימים לפחות, מלבד יום התאונה. למי שאינו עובד שכיר או עובד עצמאי, לרבות עקרת בית, לא ישולמו דמי תאונה בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה. שיעור דמי התאונה דמי תאונה לעובד שכיר או לעובד עצמאי יהיו 75% משכרו או מהכנסתו ברבע השנה שקדם ליום התאונה. לדוגמה, עצמאי שהכנסתו החודשית מסתכמת בסך 10,000 ש"ח, ישולמו לו דמי תאונה (ברוטו) בסך 7,500 ש"ח לחודש. לנפגע שביום התאונה לא היה עובד שכיר ולא עובד עצמאי, לרבות עקרת בית, ישולמו דמי תאונה בשיעור 25% מהסכום הבסיסי כפי שהיה ב-1 בינואר שקדם ליום התאונה (כ-2,000 ש"ח לחודש). נפגע בתאונת עבודה למבוטח שנפגע בתאונת עבודה וסבור כי עלול להיות קושי בהוכחת התביעה, מוצע שבד בבד עם הגשת התביעה לדמי פגיעה יגיש תביעה לדמי תאונה. היה והתביעה לדמי פגיעה תידחה, עשוי המבוטח להיות זכאי לדמי תאונה, בלי שתעלה כנגד המבוטח טענת התיישנות.

הכותבים - ממיזם הביטוח הלאומי במשרד ארצי את חיבה פתרונות מיסוי בע"מ עם אורנה צח (גלרט) רו"ח. WWW.ARTZI-HIBA.CO.IL