חברות הביטוח פותחות חזית נגד קופות החולים

מלחמה בין חברות הביטוח לקופות החולים. לאחר שבצעד דרמטי פלשו לאחרונה קופות החולים אל תחום הפוליסות הבריאותיות, בהשיקן ביטוחי פרימיום משלימים - יוצאים היום בענף הביטוח למלחמה תקשורתית חזיתית נגד הקופות. הראשון שהוביל לפתיחת החזית היה מנכ"ל בריאות כללית, זאב וורמברנד (בתמונה), שהבטיח הר של הטבות חדשות תחת הכותרת של שדרוג הביטוח המשלים בקופה שבניהולו.

חברות הביטוח לא נותרות אדישות לאור מה שהן מכנות "הסגת הגבול הזו" ומשיבות מלחמה שערה. בתוכנית: מימון טיפולים ניסיוניים, השתלות תאי אב, תרופות תחליפיות לסל הבריאות - אלה רק חלק מהצעדים הדרסטיים בהם נקטו חברות הביטוח לאחרונה.

המלחמה כאמור, היא על ליבו, ובעיקר על כספו של הציבור בישראל. השקת פלטינום - ביטוח הפרימיום המשלים החדש של קופת החולים הכללית מהווה רק קצה קרחון למלחמה הסמויה אך רבת היצרים הזו, שבמרכזה עומדים מאות מיליוני שקלים של כספי מבוטחים.

פלטינום מבטיח לרוכשיו השתתפות בתרופות לסרטן מחוץ לסל, השתתפות במימון ניתוחים בחו"ל ועוד יתרונות נוספים שהיו עד עתה נחלתן הבלעדית של פוליסות הביטוח הבריאותי שבבעלות חברות הביטוח. להסגת הגבול הזו לא נותרו חברות הביטוח אדישות – והן יוצאות לאחרונה בשלל צעדים מפתים שאמורים להשאיר את המבוטחים וכספם בבית - תחת כנפיהן של חברות הביטוח. "חברות הביטוח מספקות לציבור פוליסות בריאות שחלקים רבים מהם אנכרוניסטיים, ומאפשרים לקופות החולים כרטיס כניסה לתחומים בהם היתה לחברות הביטוח הגמוניה של שנים" טוען ד"ר אודי פרישמן, מהמומחים הבכירים בישראל לפוליסות בריאות, ומוסיף כי "אין ספק שחברות הביטוח נרדמו בשמירה. עתה אנו עדים לקולות היקיצה שלהן".

סימנים ראשונים להתעוררות הזו מזהה ד"ר אודי פרישמן בהצעות המפתות החדשות אותן הכניסו מספר חברות ביטוח לפוליסות שלהן. כך למשל סרבו רוב חברות הביטוח עד לאחרונה לממן תרופות שהן תחליפיות לתרופות הכלולות בסל הבריאות. כתוצאה מכך נאלצו מבוטחים רבים אשר סבלו מתופעות לוואי של תרופות הכלולות הסל, או שתרופות אלו לא העניקו מענה מספק לצרכיהם – לממן תרופות תחליפיות מכיסם.

חברת ביטוח הפניקס הייתה הראשונה אשר השיקה פוליסה לתרופות שאינן כלולות בסל התרופות – שהיא הראשונה אשר מממנת גם תרופות תחליפיות לתרופות הסל. "צעד זה" אומר ד"ר אודי פרישמן "הוא ללא ספק צעד המגביר את התחרות בין חברות הביטוח לבין עצמן, ומהווה מענה אפקטיבי מול זליגה של מבוטחים עתידיים אל הביטוחים המשלימים של הקופות".

"מבוטחים רבים שלקו במחלות קשות נתקלו לא אחת בהתכחשות מקוממת של חברות הביטוח לזכויותיהם" אומר ד"ר אודי פרישמן. "מטבע הדברים, לא נמצא מענה מספק למחלות קטלניות רבות. פעמים רבות נותרים הרופאים בישראל ללא מענה למחלה, ולחולים לא נותר אלא לחפש רפואה בפרוצדורות חדשניות, ובתרופות שעדיין לא תם הליך אישורן.

עד עתה סירבו חברות הביטוח לממן תרופות וטיפולים חדשניים שלא עברו עדיין את כל שלבי המחקר - והוגדרו על ידם כ'ניסויים'" אומר ד"ר אודי פרישמן. "בעתיד הקרוב ביותר עשויות מספר חברות ביטוח להשיק פוליסות בריאות אשר יכסו טכנולוגיות מתקדמות, אביזרים רפואיים ואפילו טיפולים הנמצאים בשלבי ניסוי", אומר ד"ר פרישמן.

חברת הביטוח 'אליהו' הכלילה לאחרונה בפוליסת ביטוח ההשתלות שלה גם השתלות מעי והשתלות תאי אב. "ניתוחים אלה לא כוסו עד עתה על ידי חברות הביטוח, ואין להם מענה במסגרת ביטוחי הפרימיום המשלימים של הקופות" אומר ד"ר אודי פרישמן. "שלוש דוגמאות אלה הן רק הסנוניות הראשונות המבשרות על היפתחות שוק הביטוח הבריאותי לתחרות שתיטיב עם המבוטחים". אומר ד"ר אודי פרישמן.

מה שווה לבדוק בפוליסת ביטוח בריאות לפני הרכישה

1. האם תקופת ההתקשרות בפוליסה היא לכל החיים או מוגבלת לשנים ספורות?

2. מה אורכה של תקופת האכשרה שבמהלכה לא זכאי המבוטח לקבל שירות מהביטוח?

3. האם רשימת הרופאים רחבה וכוללת גם רופאים בכירים או שמא רופאים זוטרים בלבד?

4. באילו בתי חולים תהיו זכאים לקבל שירות מתוקף הפוליסה?

5. מהם תנאי הזכאות לקבלת שירות אצל רופא או בית חולים שלא בהסכם עם המבטח?

6. האם הכיסוי בפוליסה כולל תרופות שאינן בסל הבריאות?

7. האם הכיסוי בפוליסה כולל טיפולים רפואיים בחו"ל?

8. מהו היקף התרופות שמכוסות במסגרת הביטוח?

9. מהו היקף הכיסוי להשתלות בחו"ל ובעיקר מהם תנאי הזכאות?

10. מהו היקף הזכאות לניתוחים ולטיפולים בחו"ל?

11.מהי הזכאות לאביזרים רפואיים שאינם כלולים בסל?