חקירה פדרלית נגד UnitedHealth בחשד לניפוח חיובים ב־Medicare

רופאים ועובדים לשעבר של ענקית הביטוח וספקית השירותים הרפואיים UnitedHealth UnitedHealth -2.04%   נחקרו על ידי חוקרי משרד המשפטים וה-FBI בחשד שנדרשו לרשום אבחנות רפואיות מנופחות או לא מבוססות, ולכאורה לבצע מרמה כדי להגדיל את תשלומי המדינה. החקירות מתמקדות בשיטות העבודה של החברה במסגרת תוכנית Medicare Advantage, תכנית ממשלתית המאפשרת לספקים פרטיים לנהל ביטוח בריאות לאזרחים מבוגרים ובעלי מוגבלויות. החברה נחשדת שעבדה בתהליך המכונה "אופטימיזציה של קידוד רפואי". החקירה הפלילית מצטרפת לשתי חקירות נוספות, וכל זה בזמן קריטי שבו מנכ״ל החברה לשעבר שב להוביל אותה בניסיון לשקם את אמון המשקיעים.

מבחינה כלכלית, הסכומים המדוברים אדירים וככל הנראה מוערך שרק במהלך 2021 קיבלה UnitedHealth כ-8.7 מיליארד דולר עבור אבחנות שלא נתמכו בתיעוד רפואי רגיל, כמו למשל ביקורים אצל רופאים או שהות בבתי חולים. הסכום הזה שווה ערך לכחצי מכלל התשלומים החריגים שקיבלו כל חברות הביטוח. לשם השוואה, הממוצע בתעשייה היה נמוך בכ־50%.

במרכז החקירה עומדת הטענה שיונייטדהלט' עודדה אבחון יתר (overdiagnosis) של מצבים רפואיים מסוימים, כדי להגדיל את התשלומים שמקבלת החברה מהממשל. במילים פשוטות, ככל שמבוטח נראה חולה יותר, כך המדינה משלמת לחברת הביטוח יותר.

על פי עדי מפתח ששוחחו עם החוקרים, ובהם רופאים לשעבר שעבדו ברשתות הבריאות של החברה, UnitedHealth הפעילה מערך מתוחכם לאיסוף אבחנות רפואיות באמצעות תוכנות פנימיות, רשימות מטופלים חשודות, תמריצים כספיים, וביקורי בית של אחיות מאגף ביקורי הבית של החברה. במקרים מסוימים, לפי החשד, הרופאים אף קיבלו בונוסים על מציאת אבחנות חדשות, תמריץ בוטה שעלול לייצר ניגוד עניינים רפואי.

• צרות בצרורות: יונייטדהלת' תחת חקירה פלילית, צונחת ב8% נוספים
• משרד המשפטים פתח בחקירה נגד יונייטד הלת'; המניה צוללת

החוקרים התמקדו במיוחד בשימוש החוזר באבחנות רווחיות כמו מחלת העורקים הפריפריאליים והיפראלדוסטרוניזם,  מצבים רפואיים שהופיעו, לפי ניתוחי דאטה מהשנים 2021–2019, בשכיחות גבוהה מהרגיל בקרב מבוטחי UnitedHealth, בהשוואה לחברות אחרות. החברה אף השתמשה במכשירים כמו QuantaFlo, מכשיר נייד לבדיקת כלי דם, במאמץ לאתר את אותן מחלות. 

רגולציה, שקיפות ואמון 

מדובר בעיתוי רגיש במיוחד. רק לאחרונה מונה מחדש המנכ"ל לשעבר של החברה, סטיבן המסלי, להובלת UnitedHealth, אחרי התפטרותו המפתיעה של אנדרו ויטי בעקבות דו"ח מאכזב על הוצאות רפואיות גבוהות מהצפוי. המסלי מנסה כעת לייצב את הספינה, אך משימה זו קשה במיוחד לנוכח חקירה פלילית פדרלית וסדרה של חקירות רגולטוריות אחרות נגד החברה.

לטענת UnitedHealth, הפרקטיקות שתחת החקירה מסייעות באיתור מוקדם של מחלות ובשיפור תוצאות הבריאות. עם זאת, החקירה הפלילית – שמובלת בידי צוות מיוחד של מחלקת הבריאות במשרד המשפטים ובסיוע ה-FBI – מצטרפת לשתי חקירות נוספות: אחת אזרחית בתחום חיובי Medicare והשנייה בנוגע להפרות הגבלים עסקיים, בגין רכישות של מערכות בריאות אזוריות שייתכן שפגעו בתחרות.

• היסטוריה בוול סטריט: אנבידיה חוצה שווי של 4 טריליון דולר
• וול סטריט קרובה לשיא, אבל גולדמן זאקס מזהירה: שלושה סיכונים מאיימים על "תסריט זהוב מדי"
• תוכן שיווקי "הקרנות הפאסיביות מהוות 60% מהענף"

מבחינה ציבורית, פרשה זו מערערת את האמון במערכת הבריאות האמריקאית, ובעיקר בתוכנית Medicare Advantage, שמשרתת עשרות מיליוני מבוטחים. אם החשדות יתבררו כנכונים, מדובר בשימוש ציני במשאבים פדרליים, שבא על חשבון המטופלים ובני משפחותיהם.

בתגובה לחקירה, החברה ציינה כי היא משתפת פעולה באופן ישיר עם הרשויות, וכי היא עומדת מאחורי שלמות פעילותה בתוכנית Medicare Advantage.  במקביל, היא פרסמה הצהרה באתרה הרשמי בה תקפה את הדיווחים, שפורסמו לראשונה ב־WSJ, וטענה כי הם "בלתי שלמים ולא מדויקים", מבלי לפרט מה לטענתה שגוי. מתחילת השנה ירדה מניית UNH בכ-39.2% ואילו ב-12 החודשים האחרונים ירדה ב-37.1%.