בעת פגישות עם לקוחות מבוטחים, אחת מהשאלות הראשונות נוגעות לביטוחי בריאות: "יש לי הרגשה שאני משלם פעמיים עבור אותו הדבר, האם אפשר לבדוק את זה?", "יש לי פוליסת ביטוח בריאות פרטית מעולם לא השתמשתי בה, כדאי לשמור עליה?". אכן חלק מהכיסויים הקיימים בפוליסות הביטוח הפרטיות הינם כיסויים דומים, אך לא תמיד זהים לכיסויים קיימים בתוכניות הביטוח המשלימות של קופות החולים - שב"ן.

לפני כשבוע, ב-8 ליולי, התפרסמה עמדת הממונה על שוק ההון בעניין פוליסות לביטוח רפואי פרטי דרך חברות הביטוח. הממונה הביע דעתו בגין אחת האופציות העומדות בפני המבוטח ברוכשו פוליסת בריאות, והיא האופציה להעזר בשרותי השב"ן או המערכת הציבורית ולא הפוליסה, ובתמורה לקבל פיצוי מפוליסת הביטוח בגין אי מימושה.

לפי עמדת הממונה דבר זה אינו רצוי - כתוצאה מהמוטיב הכספי, המבוטח בוחר פעמים רבות שלא לעשות שימוש בפוליסה הרפואית, אשר נרכשה לצורך הבטחת שירותי רפואה פרטיים בדיוק במקרה שיש צורך בכך עקב מוטיבציה כספית. על פי עמדת הממונה, החל ממועד הפרסום, לא יאושרו פוליסות חדשות האפשרות בחירה זו. כמו גם, החל מינואר 2014 לא יאפשר המשך שיווק תוכניות קיימות המאפשרות אופציה זו.

שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים נמצא בשיעורי צמיחה גבוהים מאד. כמות הלקוחות המחזיקים גם בפוליסת בריאות פרטית וגם בשרותי שב"ן נרחב מאד.

יש לשים לב, כי גם היום קיימים סוגים שונים של פוליסות, אשר בחלקן עונות על עמדת הממונה החדשה וחלקן מכסות כיסויים המוגדרים קטסטרופות ורחוקים מלהיות מספקים.

סוגי הפוליסות העיקריות בשוק

1.פוליסות המכסות ניתוחים פרטיים - בדרך כלל מורחבות בכיסויים נוספים כמו נספחי בדיקות וייעוץ. בפוליסות אלו קיים בדרך כלל הסעיף המפצה את המבוטח אם הוא מחליט שלא לבצע את הניתוח לו הוא נזקק באמצעות הפוליסה.

2. פוליסות המכסות ניתוחים באופן פרטי אך מחייבות שימוש קודם כל בשב"ן. אלו פוליסות המוגדרות כמשלימות שב"ן, ולמעשה דרכן תובע המבוטח קודם כל את השב"ן ורק אם קיימת יתרה לתשלום נכנסת הפוליסה הפרטית לתוקף.

3. פוליסות המכסות תרופות שלא בסל, השתלות בארץ ובחו"ל וניתוחים בחו"ל (קטסטרופות) - פוליסות אשר מכסות כיסויי קטסטרופה אשר בדרך כלל רמת הכיסוי להן במסגרת השב"ן נמוכה או לא קיימת.

4. וריאציות שונות על הפוליסות המוזכרות לעיל בתוספת כיסויים כאלה ואחרים.

למה תגרום כנראה עמדת הממונה?

ההנחה כי עמדת הממונה תביא בפועל לייקור פוליסות ביטוחי הבריאות החדשות, שיכסו את כל סוגי הניתוחים עקב העובדה כי למבוטח לא תהיה מוטיבציה כספית שלא לנצל את הפוליסה אותה רכש. בנוסף, החל מ-2014 נמצא פוליסות חדשות אשר "מקטינות" את היקף החפיפה בין הפוליסה הפרטית לבין שרותי השב"ן.

האם הדבר יגרום לפישוט המורכבות הקיימת היום בין ביטוחי הבריאות הפרטים והשב"ן? לא בטוח. מומלץ כי עקב מורכבות הפוליסות והכיסויים, כל טיפול, בפוליסה קיימת ו/או ברכישת פוליסה חדשה, יעשה בתשומת לב רבה ובהיועצות באיש מקצוע המכיר את התחום, כולל שרותי השב"ן על בוריו.

**אין לראות באמור לעיל משום המלצה לביצוע פעולות ו/או ייעוץ במוצר פנסיוני או ביטוחי ו/או שיווק פנסיוני ו/או המלצה לביצוע פעולותו/ או יעוץ במוצר פיננסי או ביטוחי ו /או ייעוץ מיסוי ו /או יעוץ משפטי או יעוץ מכל סוג שהוא. המידע המוצג הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ המתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל אדם. כל העושה במידע הנ"ל שימוש כלשהו - עושה זאת על דעתו בלבד ועל אחריותו הבלעדית. החברה ו/או הכותבים מחזיקים ו/או עלולים להחזיק חלק מן הניירות ו /או הקופות המוזכרים לעיל ו/או נמצאים בקשרים עסקים עם החברות המוזכרות.**